1月9日，元保保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)（以下簡稱“元保”）發(fā)布了《2023元保健康險(xiǎn)理賠年報(bào)》(以下簡稱“報(bào)告”)。報(bào)告顯示，2023年全年，醫(yī)療險(xiǎn)個(gè)人平均理賠金額達(dá)27199元；個(gè)人累計(jì)賠付最高金額為86.5萬元；個(gè)人累計(jì)最多賠付次數(shù)達(dá)53次；成功理賠用戶每人平均獲賠1.6次。

隨著AI大模型在保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)用逐步落地，理賠效率和質(zhì)量得到明顯提升。理賠審核流程引入大模型后，單張醫(yī)療單據(jù)信息采集時(shí)間低至0.2秒，線上一次性審核通過率達(dá)97%，推動理賠決策速度提升50%，萬元以下理賠平均5天內(nèi)到賬，而智能客服的服務(wù)滿意度也達(dá)到了95%。

看病就醫(yī)持續(xù)“減負(fù)”保險(xiǎn)普惠價(jià)值凸顯

作為多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康險(xiǎn)長期以來對醫(yī)保形成了有效補(bǔ)充，為民眾看病就醫(yī)提供了更為堅(jiān)實(shí)的保障。元保理賠報(bào)告顯示，近三年中，元保醫(yī)療險(xiǎn)正不斷擴(kuò)大保障的范圍，理賠報(bào)銷占醫(yī)療總支出比例逐年上升，2023年商保報(bào)銷費(fèi)用占比醫(yī)療總支出相較2020年提升75%。2023年，醫(yī)保、商保報(bào)銷后，用戶醫(yī)療費(fèi)用自付比例降至18.7%，與2022年的31%、2021年的46%相比，持續(xù)為民眾看病就醫(yī)“減負(fù)”。2023年，在元保成功理賠用戶每人平均獲賠1.6次，彰顯保險(xiǎn)的普惠價(jià)值。

相較于普通保險(xiǎn)，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)普惠和個(gè)性化的特點(diǎn)，有益于商業(yè)健康險(xiǎn)深入到傳統(tǒng)保險(xiǎn)難以觸達(dá)的下沉市場，為完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)助力，令更多民眾受益。來自三線城市的艾先生（化名）于2021年為自己投保了元保健康險(xiǎn)，在不幸確診白血病并首次獲賠后，艾先生分別在2022年、2023年繼續(xù)續(xù)保。白血病的治療需要定期復(fù)診，并接受多次治療，過程很痛苦，費(fèi)用更是高昂。3年間，艾先生治療花費(fèi)已超過120萬元，元保健康險(xiǎn)成功理賠53次，累計(jì)賠付近72.3萬元。持續(xù)、全面的保障，為用戶對抗病魔提供了強(qiáng)有力的后盾，令用戶感受到保險(xiǎn)的保障能力和普惠價(jià)值，避免了因病致貧和因病返貧，讓保險(xiǎn)真正成為守護(hù)人們生活的堅(jiān)實(shí)屏障。

大模型助力理賠提效理賠決策速度提升50%

2023年被稱為AI大模型的應(yīng)用元年。早在2019年創(chuàng)立之初，元保已開始了對大模型的研究。在理賠應(yīng)用層面，保險(xiǎn)大模型可以更方便地進(jìn)行各類材料的結(jié)構(gòu)化抽取，同時(shí)可以結(jié)合理賠案例庫進(jìn)行參考，提供給業(yè)務(wù)人員作為判斷依據(jù)。報(bào)告顯示，在大模型的加持之下，單張醫(yī)療單據(jù)信息采集時(shí)間低至0.2秒，線上一次性審核通過率達(dá)97%，協(xié)助用戶更快捷、更輕松地進(jìn)行理賠申請。在大模型輔助之下，元保理賠決策速度提升50%。

理賠服務(wù)對互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的意義尤為重大。此前，元保聯(lián)合清華五道口保險(xiǎn)中心發(fā)布的《2022年中國互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)消費(fèi)者洞察報(bào)告》顯示，無論在購險(xiǎn)前還是售后體驗(yàn)層面，消費(fèi)者都非常重視保險(xiǎn)理賠的便捷性和到賬速度，這是影響消費(fèi)者滿意度的關(guān)鍵。理賠流程的提效，將令互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的優(yōu)勢更為明顯。

增值服務(wù)不斷推出滿足用戶多元需求

AI的加持令理賠服務(wù)加快了速度，創(chuàng)新型的服務(wù)則增加了理賠的溫度。

重疾險(xiǎn)綠通服務(wù)是一種特殊的就醫(yī)通道,為患者提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。報(bào)告顯示，2023年，元保重疾綠通服務(wù)覆蓋全國293個(gè)地級市，2694家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中三甲醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了100%全覆蓋。

2023年，元保醫(yī)療墊付服務(wù)的數(shù)據(jù)顯示，單筆最高墊付10萬元，并為多名用戶提供了提供多次墊付服務(wù)，單人最高墊付21萬元，有效地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為其獲得必要的醫(yī)療治療提供了堅(jiān)實(shí)的保障。

來自山東濱州的姜女士在46歲時(shí)突發(fā)腦出血、腦梗死導(dǎo)致休克入院治療，單次治療費(fèi)用高達(dá)101萬，元保健康險(xiǎn)在醫(yī)保報(bào)銷57.5萬元后，為其單次賠付近42萬元，并提供住院押金墊付、重疾專屬就醫(yī)綠色通道等服務(wù)。姜女士在緩解經(jīng)濟(jì)壓力、得到治療保障的同時(shí)，也獲得了更好的就醫(yī)體驗(yàn)。

在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)不斷提升用戶接受度和普及度的過程中，以不斷精細(xì)化和創(chuàng)新型的增值服務(wù)滿足用戶多元化的需求，是行業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。

元保創(chuàng)始人兼CEO方銳表示，理賠服務(wù)是用戶對保險(xiǎn)“感知度”最為明顯的一環(huán)，是“科技驅(qū)動+以客戶為中心”理念最直觀的詮釋。新的一年，元保將堅(jiān)持用技術(shù)推動保險(xiǎn)業(yè)數(shù)智化發(fā)展，秉持以用戶為中心的服務(wù)態(tài)度，用更有速度和溫度的理賠服務(wù)，用更具創(chuàng)新性和定制化的保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)，為中國千萬家庭提供堅(jiān)實(shí)的保險(xiǎn)保障，為中國保險(xiǎn)行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展和韌性增長貢獻(xiàn)智慧、方案和力量。