以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取保險金的行為屬于保險詐騙，數額較大即可構成犯罪。近年來，基本醫保、商業保險騙保現象屢禁不止。究其原因，一是相關法律法規還不夠完善，存在監管盲點，對違法行為的懲處力度不夠，不足以形成有效震懾；二是保險公司等相關機構也存在管理不善、審核不嚴的問題，給不法分子可乘之機，且反欺詐能力不足，對欺詐風險防范缺乏足夠重視，承保端忽視防范欺詐風險，理賠端識別欺詐風險的能力不強；三是涉案人員存有僥幸心理，在受到經濟利益驅動后鋌而走險。

那么，如何有效減少騙保現象，緩解由此帶來的風險？近日，多部門發聲，為解決騙保難題提供思路。

醫保詐騙犯罪高發多發

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益，事關醫療保障制度健康持續發展，事關國家長治久安。3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯合召開發布會，發布《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）暨“兩高”關于依法懲治醫保騙保犯罪典型案例，進一步明確醫保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關工作制度機制等相關問題。

據介紹，在過去的一年，我國共偵破醫保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個，移送醫保部門查處違法違規醫藥機構263家。隨著專項整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態勢日漸鞏固，但部分騙保行為由臺前轉入幕后，醫保詐騙犯罪仍然高發多發。

醫保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個常見罪名，犯罪主體主要為參保人員、定點醫療

機構及其人員等。據不完全統計，2021年至2023年期間，全國法院一審審結醫保騙保犯罪案件共計1213件。其中，2021年審結306件、2022年審結407件、2023年審結500件，同比分別增長102.65%、33.01%、22.85%，案件數量逐年上升且增幅較大。

相較于過去的騙保行為，如今的醫保騙保存在以下明顯特征。一是所涉罪名集中化，主要為詐騙罪。醫保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個常見罪名，其中詐騙罪占93.65%。二是犯罪主體多元化，參保人員占比超五成。醫保騙保的犯罪主體包括定點醫療機構及其人員、定點零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產企業，其中參保人員涉案占比54.08%。三是犯罪手段多樣化，職業騙保專業化。實踐中，醫保騙保犯罪手段主要有偽造證明材料，虛開費用單據，虛構醫藥服務，分解項目，串換藥品，冒名就醫、購藥及利用享受醫療保障待遇轉賣藥品等，各種犯罪行為相互交織，部分職業騙

保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業化特征明顯。四是犯罪數額巨大，社會危害嚴重。有的醫保騙保犯罪隱蔽性強，持續時間長，涉案金額巨大，造成巨額醫保基金損失，嚴重損害醫療保障制度的健康持續發展。發布會上公布的典型案例中，劉某甲、劉某乙、劉某丙犯罪集團詐騙案，騙取醫療保障基金高達1億余元。

懲治醫保騙保出新規

近一段時期以來，醫保騙保犯罪案件多發頻發，嚴重危害醫?；鸢踩?，損害人民群眾醫療保障合法權益。在最高人民法院刑三庭副庭長陳學勇看來，此次《指導意見》的發布，為依法懲治醫保騙保犯罪提供了明確法律政策依據。

記者了解到，《指導意見》明確了醫保騙保刑事案件、醫療保障基金的范圍，醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人及其他個人騙取醫療保障基金的行為方式及相關犯罪行為的定罪處罰以及醫療保障行政部門及經辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫療保障基金的定罪處罰問題，確保準確認定犯罪。

《指導意見》要求依法從嚴懲處醫保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業騙保人等，明確從嚴從重處罰和從寬處罰的情形，強化全鏈條懲治醫保騙保相關犯罪，加大財產刑的力度，規范罰金刑適用，從嚴掌握緩刑適用。

最高人民法院刑三庭庭長陳鴻翔提出，強化公安、檢察、法院對醫保騙保刑事案件證據的收集、審查和判斷，明確醫療保障行政部門收集的證據在刑事訴訟中的證明效力以及醫保騙保犯罪涉案財物的調查取證、追贓挽損等內容，確保最大程度減少醫療保障基金損失。

《指導意見》還建立健全了協同配合機制，強化公安、檢察、法院能動履職，助力醫保騙保違法犯罪系統治理、源頭治理，健全完善防范醫保騙保違法犯罪長效機制。

業內人士認為，當前，醫保騙保犯罪呈上升態勢，需要司法精準發力。各級司法機關應以此次《指導意見》的貫徹落實為契機，堅持罪刑法定原則，依法不枉不縱地精準懲治醫保騙保犯罪，努力為醫保基金安全運行構筑起預防和打擊犯罪的法治“防火墻”。

車險騙保屢禁不止

保險本應是為人民群眾托起安全保障底線的“防護盾”，但因保險反欺詐難度較大、保險人被保險人信息不對稱等原因，騙保行為屢屢發生。不只醫保騙保，在商業保險中同樣存在大量騙保案件。

3月1日，金融監管總局青島監管局、青島市公安局聯合召開的2024年青島市打擊保險詐騙工作會議上的數據顯示，僅青島地區，2023年全年共立案保險詐騙案件13起，抓獲犯罪嫌疑人近20人，打掉保險詐騙團伙4個，為保險行業挽回經濟損失1200余萬元；在全國范圍，運用大數據四步研判法，在18個省份追蹤發現一大批意外險詐騙嫌疑人，涉及各層級保險公司211家，總案值近億元。

近年來，車險騙賠已成為保險類詐騙犯罪的“重災區”。購買事故車輛夸大損失程度詐騙保險賠款；制造“水淹車”事故詐騙保險賠款；故意駕駛機動車碰撞騙取保險金；偽造車輛自燃事故詐騙保險賠款等，均屬于常見且典型的案例。

北京市順義區人民法院公布的一起案件顯示，蔣某是某保險公司北京市分公司順義理賠中心理賠員。2023年2月7日，蔣某駕駛汽車遭遇冰雹砸擊后，安排妻子劉某以駕駛員名義報警。后蔣某使用偽造的維修證明材料，作為理賠員為車輛定損，以車輛被保險人的名義騙取保險金1萬余元。另外，2014年9月至2016年4月間，蔣某單獨或伙同蔡某故意制造車輛碰撞的事故，后安排他人作為車輛駕駛員報警，騙取保險金18萬元。

北京市順義法院審理后認為，被告人蔡某作為車輛被保險人，個人或伙同他人故意造成財產損失的保險事故，騙取保險金；被告人蔣某以車輛被保險人名義，故意造成財產損失的保險事故，使用偽造的證明材料騙取保險金；兩位被告人的行為均已構成保險詐騙罪，數額巨大，依法應予懲處。法院綜合二被告人的具體犯罪情節、在共同犯罪中的作用及退贓退賠等情況，判決被告人蔣某、蔡某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑五年，并處罰金兩萬元；退賠被害保險公司經濟損失。

業內人士認為，如今，保險騙保呈現出由機會型向職業型轉變、由線下向線上轉變、從單獨操作向產業運作轉變等新特點，保險行業應統一思想認識，加強反保險欺詐體系建設；各保險機構應強化資源保障，健全工作機制，持續提升反保險欺詐工作能力，積極參與反欺詐行業聯動，密切配合司法機關工作，不斷凝聚反保險欺詐行業合力。（王笑）