以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取保險金的行為屬于保險詐騙，數(shù)額較大即可構(gòu)成犯罪。近年來，基本醫(yī)保、商業(yè)保險騙保現(xiàn)象屢禁不止。究其原因，一是相關(guān)法律法規(guī)還不夠完善，存在監(jiān)管盲點，對違法行為的懲處力度不夠，不足以形成有效震懾；二是保險公司等相關(guān)機構(gòu)也存在管理不善、審核不嚴的問題，給不法分子可乘之機，且反欺詐能力不足，對欺詐風(fēng)險防范缺乏足夠重視，承保端忽視防范欺詐風(fēng)險，理賠端識別欺詐風(fēng)險的能力不強；三是涉案人員存有僥幸心理，在受到經(jīng)濟利益驅(qū)動后鋌而走險。

那么，如何有效減少騙保現(xiàn)象，緩解由此帶來的風(fēng)險？近日，多部門發(fā)聲，為解決騙保難題提供思路。

醫(yī)保詐騙犯罪高發(fā)多發(fā)

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國家長治久安。3月1日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合召開發(fā)布會，發(fā)布《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）暨“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例，進一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機制等相關(guān)問題。

據(jù)介紹，在過去的一年，我國共偵破醫(yī)保詐騙案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，打掉犯罪團伙346個，移送醫(yī)保部門查處違法違規(guī)醫(yī)藥機構(gòu)263家。隨著專項整治工作的全面開展，打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢日漸鞏固，但部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，醫(yī)保詐騙犯罪仍然高發(fā)多發(fā)。

醫(yī)保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個常見罪名，犯罪主體主要為參保人員、定點醫(yī)療

機構(gòu)及其人員等。據(jù)不完全統(tǒng)計，2021年至2023年期間，全國法院一審審結(jié)醫(yī)保騙保犯罪案件共計1213件。其中，2021年審結(jié)306件、2022年審結(jié)407件、2023年審結(jié)500件，同比分別增長102.65%、33.01%、22.85%，案件數(shù)量逐年上升且增幅較大。

相較于過去的騙保行為，如今的醫(yī)保騙保存在以下明顯特征。一是所涉罪名集中化，主要為詐騙罪。醫(yī)保騙保犯罪涉及詐騙罪，掩飾、隱瞞犯罪所得罪，貪污罪等多個常見罪名，其中詐騙罪占93.65%。二是犯罪主體多元化，參保人員占比超五成。醫(yī)保騙保的犯罪主體包括定點醫(yī)療機構(gòu)及其人員、定點零售藥店及其人員、參保人員及其近親屬、職業(yè)騙保團伙以及其他人員，部分案件還涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)，其中參保人員涉案占比54.08%。三是犯罪手段多樣化，職業(yè)騙保專業(yè)化。實踐中，醫(yī)保騙保犯罪手段主要有偽造證明材料，虛開費用單據(jù)，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，分解項目，串換藥品，冒名就醫(yī)、購藥及利用享受醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)賣藥品等，各種犯罪行為相互交織，部分職業(yè)騙

保人組織化、分工化程度越來越高，團伙化、專業(yè)化特征明顯。四是犯罪數(shù)額巨大，社會危害嚴重。有的醫(yī)保騙保犯罪隱蔽性強，持續(xù)時間長，涉案金額巨大，造成巨額醫(yī)保基金損失，嚴重損害醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。發(fā)布會上公布的典型案例中，劉某甲、劉某乙、劉某丙犯罪集團詐騙案，騙取醫(yī)療保障基金高達1億余元。

懲治醫(yī)保騙保出新規(guī)

近一段時期以來，醫(yī)保騙保犯罪案件多發(fā)頻發(fā)，嚴重危害醫(yī)保基金安全，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。在最高人民法院刑三庭副庭長陳學(xué)勇看來，此次《指導(dǎo)意見》的發(fā)布，為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪提供了明確法律政策依據(jù)。

記者了解到，《指導(dǎo)意見》明確了醫(yī)保騙保刑事案件、醫(yī)療保障基金的范圍，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人及其他個人騙取醫(yī)療保障基金的行為方式及相關(guān)犯罪行為的定罪處罰以及醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金的定罪處罰問題，確保準(zhǔn)確認定犯罪。

《指導(dǎo)意見》要求依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，明確從嚴從重處罰和從寬處罰的情形，強化全鏈條懲治醫(yī)保騙保相關(guān)犯罪，加大財產(chǎn)刑的力度，規(guī)范罰金刑適用，從嚴掌握緩刑適用。

最高人民法院刑三庭庭長陳鴻翔提出，強化公安、檢察、法院對醫(yī)保騙保刑事案件證據(jù)的收集、審查和判斷，明確醫(yī)療保障行政部門收集的證據(jù)在刑事訴訟中的證明效力以及醫(yī)保騙保犯罪涉案財物的調(diào)查取證、追贓挽損等內(nèi)容，確保最大程度減少醫(yī)療保障基金損失。

《指導(dǎo)意見》還建立健全了協(xié)同配合機制，強化公安、檢察、法院能動履職，助力醫(yī)保騙保違法犯罪系統(tǒng)治理、源頭治理，健全完善防范醫(yī)保騙保違法犯罪長效機制。

業(yè)內(nèi)人士認為，當(dāng)前，醫(yī)保騙保犯罪呈上升態(tài)勢，需要司法精準(zhǔn)發(fā)力。各級司法機關(guān)應(yīng)以此次《指導(dǎo)意見》的貫徹落實為契機，堅持罪刑法定原則，依法不枉不縱地精準(zhǔn)懲治醫(yī)保騙保犯罪，努力為醫(yī)保基金安全運行構(gòu)筑起預(yù)防和打擊犯罪的法治“防火墻”。

車險騙保屢禁不止

保險本應(yīng)是為人民群眾托起安全保障底線的“防護盾”，但因保險反欺詐難度較大、保險人被保險人信息不對稱等原因，騙保行為屢屢發(fā)生。不只醫(yī)保騙保，在商業(yè)保險中同樣存在大量騙保案件。

3月1日，金融監(jiān)管總局青島監(jiān)管局、青島市公安局聯(lián)合召開的2024年青島市打擊保險詐騙工作會議上的數(shù)據(jù)顯示，僅青島地區(qū)，2023年全年共立案保險詐騙案件13起，抓獲犯罪嫌疑人近20人，打掉保險詐騙團伙4個，為保險行業(yè)挽回經(jīng)濟損失1200余萬元；在全國范圍，運用大數(shù)據(jù)四步研判法，在18個省份追蹤發(fā)現(xiàn)一大批意外險詐騙嫌疑人，涉及各層級保險公司211家，總案值近億元。

近年來，車險騙賠已成為保險類詐騙犯罪的“重災(zāi)區(qū)”。購買事故車輛夸大損失程度詐騙保險賠款；制造“水淹車”事故詐騙保險賠款；故意駕駛機動車碰撞騙取保險金；偽造車輛自燃事故詐騙保險賠款等，均屬于常見且典型的案例。

北京市順義區(qū)人民法院公布的一起案件顯示，蔣某是某保險公司北京市分公司順義理賠中心理賠員。2023年2月7日，蔣某駕駛汽車遭遇冰雹砸擊后，安排妻子劉某以駕駛員名義報警。后蔣某使用偽造的維修證明材料，作為理賠員為車輛定損，以車輛被保險人的名義騙取保險金1萬余元。另外，2014年9月至2016年4月間，蔣某單獨或伙同蔡某故意制造車輛碰撞的事故，后安排他人作為車輛駕駛員報警，騙取保險金18萬元。

北京市順義法院審理后認為，被告人蔡某作為車輛被保險人，個人或伙同他人故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，騙取保險金；被告人蔣某以車輛被保險人名義，故意造成財產(chǎn)損失的保險事故，使用偽造的證明材料騙取保險金；兩位被告人的行為均已構(gòu)成保險詐騙罪，數(shù)額巨大，依法應(yīng)予懲處。法院綜合二被告人的具體犯罪情節(jié)、在共同犯罪中的作用及退贓退賠等情況，判決被告人蔣某、蔡某犯保險詐騙罪，判處有期徒刑五年，并處罰金兩萬元；退賠被害保險公司經(jīng)濟損失。

業(yè)內(nèi)人士認為，如今，保險騙保呈現(xiàn)出由機會型向職業(yè)型轉(zhuǎn)變、由線下向線上轉(zhuǎn)變、從單獨操作向產(chǎn)業(yè)運作轉(zhuǎn)變等新特點，保險行業(yè)應(yīng)統(tǒng)一思想認識，加強反保險欺詐體系建設(shè)；各保險機構(gòu)應(yīng)強化資源保障，健全工作機制，持續(xù)提升反保險欺詐工作能力，積極參與反欺詐行業(yè)聯(lián)動，密切配合司法機關(guān)工作，不斷凝聚反保險欺詐行業(yè)合力。（王笑）