去年11月，湖州安吉的朱大伯出車禍住院，因為買過兩份保險，他認為可以拿到兩筆住院津貼，但都被保險公司拒賠了。

“嗯嗯是。（什么時候買的）這些是一幾年時買的吧，大概是2014年。都是保險公司工作人員、客戶經(jīng)理推銷的，說產(chǎn)品怎么樣好，怎么樣好。”朱大伯說。

記者核對了一下，2014年2月和10月，朱大伯分別在信泰人壽保險股份有限公司，和中國人民人壽保險股份有限公司投保，兩份保險合計繳納了61160元保費，都約定如果朱大伯在30年內(nèi)發(fā)生意外傷害住院，住院期間可以獲得住院津貼。

“2023年11月30號，我自己是騎電瓶車，這是我的主責。（被轎車撞了嗎，傷到哪里）對，私家轎車，當時我渾身痛的不得了，本身我這里就是有骨折的。（2023年）8月份也發(fā)生過一次事故，骨折了8根肋骨，剛剛治愈好兩個月。”朱大伯告訴記者。

朱大伯的病歷顯示，去年11月30號下午兩點半左右，住進湖州安吉縣中醫(yī)院，今年1月28號出院，實際住院59天。他認為，按照每家保險公司每天賠償200元住院津貼來算，自己應該獲得23600元的住院津貼，這筆錢剛好可以覆蓋住院的治療費，以及賠償修車等經(jīng)濟損失。

“經(jīng)濟影響很大呀，斷了經(jīng)濟收入嘛，我拿著這個醫(yī)療津貼保單，就向他們（保險公司）索賠，他們說我這個沒必要去住院治療，兩個保險公司都這樣說，說肩膀傷了，看看門診就好了。看門診的話始終是看不好的，看門診不行，一定要住院。”朱大伯說。

朱大伯的入院診斷為創(chuàng)傷病、氣滯血瘀，胸壁挫傷，右多發(fā)肋骨骨折（陳舊性）。住院期間的磁共振成像診斷報告和出院診斷，又增加了右岡上肌肌腱損傷、右肩關節(jié)少量積液等內(nèi)容，朱大伯說，他是在醫(yī)生要求下住的院。

“本來是要動手術開刀的。（你沒問保險公司嗎）都是醫(yī)生說了算，我自己一個病人到醫(yī)院里去，不是要以醫(yī)院的要求來嘛。（他們怎么回復你呢）他就是無理要求，就說上面通不過，就是這樣的。（沒有理由）對，沒有理由，就講我這個不合他的規(guī)則。”朱大伯告訴記者。

朱大伯先找的人保壽險湖州市中心支公司，工作人員表示，負責對接的理賠事宜的經(jīng)理不在，打電話匯報了情況。

人保壽險湖州市中心支公司工作人員回應稱，“當初治療的話，都是一些理療類的，然后總公司決定是拒賠的，然后我們就拒掉了。（朱大伯：你看哪一條是理療的，都是正規(guī)在敷中藥，我這病歷上沒有理療）他寫的都是那種消腫消炎。（朱大伯：那不消腫消炎我怎么好啊。記者：是不是肩膀有積液）這都屬于康復那邊的。”

朱大伯表示，不接受這樣的說法，希望工作人員在病歷和治療用藥前，在清單上指出哪些內(nèi)容屬于保險條款中的一般理療。

“你看這個保單也不止我們一家公司的，對吧。（朱大伯：你管別人家干嘛，怎么一般理療，在哪里，我哪里算不符合要求）住院的話，都給你看了嗎，看沒看那個出院小結。（朱大伯：對啊，那些都在這里啊）你給他圈一下。”人保壽險湖州市中心支公司工作人員說。

工作人員指出，朱大伯的入院記錄上現(xiàn)病史一欄上結尾處，一位劉醫(yī)生記錄了“患者要求住院治療”，而朱大伯此前說，他是在醫(yī)生要求下住的院。

“這個是他以前的文本模板，沒改掉，喏，我這一張證明，我在醫(yī)院里，我去問醫(yī)生，醫(yī)生很憤怒，他說哪有這種保險公司啊。”朱大伯說。

為了證明自己的說法，朱大伯出具了一份疾病證明書，上面蓋了醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務專用章，還有住院科室的主任說明。

“我們實事求是的，醫(yī)生才會給你開證明，的的確確是在醫(yī)院里正規(guī)治療的，你保險公司這樣做有什么意義。我拿給一個負責人，她說她向上面申請，申請到現(xiàn)在她說，上面還是拒賠。”朱大伯告訴記者。

疾病證明書上寫著：原住院證明中，“要求住院治療”的描寫系病歷模板管床醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)修改。

現(xiàn)場，朱大伯聯(lián)系了保險公司接受疾病證明書的對接人。“喏，她電話不接了。（是通話中斷，掛掉了）”朱大伯說。

“剛剛我們請示過我們上面的，我們不接受采訪。”人保壽險湖州市中心支公司工作人員說。

朱大伯來到公司門外，撥打了人保客戶服務熱線。

“這里不允許拍攝的。對對。（對啊，我們也是咨詢你們?nèi)吮５南嚓P的業(yè)務，你們的保戶被拒了）對，是這樣子的，我們今天客戶經(jīng)理下午去休息了啊。（我知道，所以我們再打你總公司的熱線啊，要不然找誰呢，你們沒有人對接我們了解情況）”人保壽險湖州市中心支公司工作人員說。

“您好，非常抱歉，因為我們這邊暫時核實不到，理賠的話都是由分公司這邊負責的。留一個聯(lián)系電話吧，我盡快把您反饋到相關處理人員。”中國人民保險客服熱線在電話中回應。

隨后，朱大伯又來到另一家保險公司信泰人壽保險湖州中心支公司。

“我們這邊是不能接受采訪啊。就是他可以跟我們的相關的理賠人員了解一下情況。（李大伯：我已經(jīng)溝通過了）”信泰人壽保險湖州中心支公司工作人員回應稱。

朱大伯帶來的疾病證明書里表示，朱大伯經(jīng)骨科、康復科會診，建議需繼續(xù)住院保守治療，且后續(xù)在醫(yī)院接受重要外敷、內(nèi)服等正規(guī)治療。保險公司對于這份證明怎么看呢？

“你們在拍嗎？我們現(xiàn)在沒有發(fā)言權的。他跟我們溝通過的。（朱大伯：你們的疑義，我到醫(yī)院找主治醫(yī)生，都一一解答了，我都是通過合法正規(guī)手段治療的。記者：你這邊看過這個東西沒有）……”信泰人壽保險湖州中心支公司工作人員回應稱。

這回朱大伯也只能再撥打保險公司的客服熱線。信泰保險客服熱線表示，“我們工作人員做出的拒賠的理由是，不合理進行治療，所以做了拒付。我們這邊暫時看不到的，我這邊先幫您反饋一下，讓我們工作人員再去核實一下，這些都是由我們當?shù)氐睦碣r人員進行審核的，請問我們的理賠人員沒有跟您聯(lián)系嗎？（朱大伯：跟我聯(lián)系了，他們就說是你們總公司拒賠的）”

經(jīng)過協(xié)調(diào)，信泰人壽保險湖州中心支公司的工作人員與朱大伯做了單獨溝通。

“她說了她的權限不夠，就是說她會向上面申請。她說下周三，我說想周一，我現(xiàn)在就是想盡快地解決。”朱大伯告訴記者。

采訪時，朱大伯也向浙江省保險消費著權益保護中心，以及國家金融管理總局12378熱線進行了溝通。

浙江省保險消費者權益保護中心熱線在電話中回應，“有兩個保險都要支付住院津貼，好的，那我們這里先幫您登記，反饋過去處理。我們這里要求七天之內(nèi)聯(lián)系您。”

就在打電話時，朱大伯還接到一個保險推銷電話。“我們?yōu)椴糠謨?yōu)質(zhì)客戶準備了一份重疾保險……對啊，這種莫名其妙的電話打來了。不是的，這個不知道，都是莫名其妙地打過來的。（這么下來你對保險的看法怎么樣了）沒有信任感了。（就因為兩個津貼沒有給你，其實錢也不多的）錢是不多，但這是在耍賴皮，懂嗎？保險公司哪有這樣的。”朱大伯告訴記者。

后來，朱大伯又來到國家金融監(jiān)督管理總局湖州監(jiān)管分局，對拒賠的兩家保險公司進行了舉報。

“她就是說她去調(diào)查，把我具體信息抄了一下。主管部門沒有說，就說知道了，她要經(jīng)過一周的時間，再來答復。”朱大伯說。

究竟誰能認定朱大伯住院是不是必要的，記者只想到醫(yī)生和保險公司這兩個選項。信泰人壽保險公司給出了第三個選擇。

信泰人壽保險浙江分公司工作人員回應稱，“目前的話應該是暫時還是不能賠的，因為他這個的話，像公安機關出具的一些診斷說他那個傷勢并沒有那么，就是沒有達到那種要住院的要求。嗯。（治病不應該是聽醫(yī)生嗎，醫(yī)生不是出具了他需要住院的嗎）嗯，我不是運營條線的，但我們那里面的文字里面的話，就寫的比較詳細了。”

信泰人壽保險浙江分公司發(fā)來的情況說明表示，根據(jù)警方出具的道路交通事故認定書，核定被保險人受傷輕微，與住院時間存在較大差距。右岡上肌肌腱等相關治療以膏藥外敷為主，住院期間的檢查治療項目，大多與肌腱損傷無直接關系。

“公安認為不要住院的，那公安是醫(yī)生嗎？他們信泰還說下周三給我一個合理的答復，這個答案不是莫名其妙的答案嘛。這個回復讓我怎么接受啊。”朱大伯告訴記者。

信泰人壽保險方面還強調(diào)，朱大伯在2021至2023年期間，先后三次因交通事故提出了理賠，前兩次交通事故中，信泰人壽保險已累計賠付意外住院津貼保險金18800元，意外殘疾保險金3萬元。

人保壽險湖州市中心支公司方面也透露了一個情況。“他在我們這里已經(jīng)第五次理賠了，前面已經(jīng)賠過4次了。具體反正也是比較特殊的客戶，應該是。（朱大伯：你不撞人家，人家撞你，不全是我自己一不小心，又不是我拿生命說去騙這個保險公司的錢。記者：在上面寫的交通事故也就三次嘛這兩個保單都是有理賠的，怎么一個是五次，一個是三次呢。朱大伯：肯定是不對的嘛，我記得我也就三次呀）”

朱大伯說，之前兩次交通事故，一次他是無責方，另一次是主責，受傷比較嚴重。他對兩家保險公司扯出其他事故的做法，非常不滿。

“這個跟這個有關系嗎，這個交通事故難道說是我有意的嗎？”朱大伯告訴記者。

中國人保壽險湖州支公司負責人回應稱，“客戶就說那他就要住著院，因為我們這邊他有200塊錢一天的住院津貼，另外一家保險公司那邊也有一個津貼。也不是說詐保，因為確實是意外發(fā)生了。（朱大伯：保單上有哪一條說就賠一次或者兩次的嗎，我這個都是通過公安交通事故認定的，我是詐騙嗎，我有這個拿生命去冒這個險嗎）”

朱大伯認為，兩家保險公司這一次拒賠，是因為自己之前理賠的次數(shù)和金額比較多，人保壽險湖州支公司這邊否認了朱大伯的說法。

中國人保壽險湖州支公司負責人回應稱，“如果是真正的賠付，是不是保費賠滿了，這個不重要。保額是沒有賠足的。（朱大伯：信泰保險之前是按照60元一天賠掉的，人保就是跟我協(xié)商說，天數(shù)多了一點，后來就是我們當?shù)匕布哪莻€保險公司，跟總公司溝通了，后來是少了十多天吧）其實醫(yī)生收治他的時候，醫(yī)生也比較明確的，就是說他其實進行了檢查，其實他沒有太大問題就可以出院了，我們上面核賠的人員就是大概率判斷這個非必要，就是非十分必要的，這個不是合理的住院。”

事情又回到了那個醫(yī)生補開的疾病證明書，保險公司并不是醫(yī)療結構，他們怎么來判斷住院是否必要和合理呢？對于記者的疑問，信泰人壽方面沒有回復。

人保壽險福州分公司的負責人回應，他們的核賠人員對朱大伯的住院進行過深入調(diào)查。“他這一次開的證明，它也不是他的主治醫(yī)生開的。他這個是醫(yī)療專用章嗎（對啊）他大病歷里面就寫著是他自己要求住院，這個是當時他的主治醫(yī)生這么寫的，后來我不知道這個證明后來是怎么來的。（朱大伯：證明上面說那個醫(yī)生不是我的主治醫(yī)生，要他們自己去醫(yī)院調(diào)查好了，我覺得很搞笑，我都是歸兩個主任管的，給我開證明的權威比姓劉的醫(yī)生還要大）”

朱大伯介紹，目前由科室主任何醫(yī)生簽名，醫(yī)院蓋章的疾病證明書，已經(jīng)是他向保險公司提交的第二份證明材料。之前，他也找過當時的主治醫(yī)生劉醫(yī)生。

“開了（證明）我拿到湖州去，他說又是什么的，他們就是找茬，我就把這些他說的要求，我就跟醫(yī)生說了，醫(yī)生說這個東西都是合法合規(guī)的東西，也就是要求住院的那個模板，證明上面不都寫的很清楚的嘛。”朱大伯告訴記者。

中國人保壽險湖州支公司負責人表示，“希望他報這些證明開過來，我們把錢賠給他，只不過核賠的權限不在我當?shù)兀鋵嵨覀兒竺嬲f覺得他這個是非必要的。”

朱大伯住院的必要性，法律上一般怎么來進行認定。記者也咨詢了律師。“還是要根據(jù)他這個案卷，根據(jù)他這個病情，請第三方專家，或者鑒定機構對他進行一個必要性鑒定。”律師認為，對于朱大伯住院是否有必要，主要應由保險公司方面舉證。

對此，人保壽險福州支公司的負責人多次聯(lián)系過記者，并一度約好了帶著相關證據(jù)當面溝通。

“我今天可能就不過來了，我們這些資料也需要總公司報備一下，再給到您。”人保壽險福州支公司的負責人回應。

人保方面后來反映，出于多方面考慮，暫時不便向記者出示相關調(diào)查資料。截至發(fā)稿，朱大伯已經(jīng)跟兩家保險公司約好，再去國家金融監(jiān)督管理總局湖州監(jiān)管分局協(xié)商調(diào)解。

“已經(jīng)跟客戶也聯(lián)系了，到時候的話會到湖州保調(diào)委，會進行協(xié)商處理的。”信泰人壽保險浙江分公司工作人員表示。

“我們總公司是會跟客戶進行協(xié)商，現(xiàn)在初步的意見是合理必要的，比如說意外發(fā)生了之后到醫(yī)院里面去做檢查，可能是確實是需要住院的，那么這個是可以協(xié)商的，但是就是天數(shù)的問題。（朱大伯：真的不行的話我還要走司法途徑，維護我的權益，我是合法合規(guī)地住院的，）”中國人保壽險湖州支公司負責人表示。