去年11月，湖州安吉的朱大伯出車(chē)禍住院，因?yàn)橘I(mǎi)過(guò)兩份保險(xiǎn)，他認(rèn)為可以拿到兩筆住院津貼，但都被保險(xiǎn)公司拒賠了。

“嗯嗯是。（什么時(shí)候買(mǎi)的）這些是一幾年時(shí)買(mǎi)的吧，大概是2014年。都是保險(xiǎn)公司工作人員、客戶經(jīng)理推銷(xiāo)的，說(shuō)產(chǎn)品怎么樣好，怎么樣好。”朱大伯說(shuō)。

記者核對(duì)了一下，2014年2月和10月，朱大伯分別在信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司，和中國(guó)人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司投保，兩份保險(xiǎn)合計(jì)繳納了61160元保費(fèi)，都約定如果朱大伯在30年內(nèi)發(fā)生意外傷害住院，住院期間可以獲得住院津貼。

“2023年11月30號(hào)，我自己是騎電瓶車(chē)，這是我的主責(zé)。（被轎車(chē)撞了嗎，傷到哪里）對(duì)，私家轎車(chē)，當(dāng)時(shí)我渾身痛的不得了，本身我這里就是有骨折的。（2023年）8月份也發(fā)生過(guò)一次事故，骨折了8根肋骨，剛剛治愈好兩個(gè)月。”朱大伯告訴記者。

朱大伯的病歷顯示，去年11月30號(hào)下午兩點(diǎn)半左右，住進(jìn)湖州安吉縣中醫(yī)院，今年1月28號(hào)出院，實(shí)際住院59天。他認(rèn)為，按照每家保險(xiǎn)公司每天賠償200元住院津貼來(lái)算，自己應(yīng)該獲得23600元的住院津貼，這筆錢(qián)剛好可以覆蓋住院的治療費(fèi)，以及賠償修車(chē)等經(jīng)濟(jì)損失。

“經(jīng)濟(jì)影響很大呀，斷了經(jīng)濟(jì)收入嘛，我拿著這個(gè)醫(yī)療津貼保單，就向他們（保險(xiǎn)公司）索賠，他們說(shuō)我這個(gè)沒(méi)必要去住院治療，兩個(gè)保險(xiǎn)公司都這樣說(shuō)，說(shuō)肩膀傷了，看看門(mén)診就好了。看門(mén)診的話始終是看不好的，看門(mén)診不行，一定要住院。”朱大伯說(shuō)。

朱大伯的入院診斷為創(chuàng)傷病、氣滯血瘀，胸壁挫傷，右多發(fā)肋骨骨折（陳舊性）。住院期間的磁共振成像診斷報(bào)告和出院診斷，又增加了右岡上肌肌腱損傷、右肩關(guān)節(jié)少量積液等內(nèi)容，朱大伯說(shuō)，他是在醫(yī)生要求下住的院。

“本來(lái)是要?jiǎng)邮中g(shù)開(kāi)刀的。（你沒(méi)問(wèn)保險(xiǎn)公司嗎）都是醫(yī)生說(shuō)了算，我自己一個(gè)病人到醫(yī)院里去，不是要以醫(yī)院的要求來(lái)嘛。（他們?cè)趺椿貜?fù)你呢）他就是無(wú)理要求，就說(shuō)上面通不過(guò)，就是這樣的。（沒(méi)有理由）對(duì)，沒(méi)有理由，就講我這個(gè)不合他的規(guī)則。”朱大伯告訴記者。

朱大伯先找的人保壽險(xiǎn)湖州市中心支公司，工作人員表示，負(fù)責(zé)對(duì)接的理賠事宜的經(jīng)理不在，打電話匯報(bào)了情況。

人保壽險(xiǎn)湖州市中心支公司工作人員回應(yīng)稱(chēng)，“當(dāng)初治療的話，都是一些理療類(lèi)的，然后總公司決定是拒賠的，然后我們就拒掉了。（朱大伯：你看哪一條是理療的，都是正規(guī)在敷中藥，我這病歷上沒(méi)有理療）他寫(xiě)的都是那種消腫消炎。（朱大伯：那不消腫消炎我怎么好啊。記者：是不是肩膀有積液）這都屬于康復(fù)那邊的。”

朱大伯表示，不接受這樣的說(shuō)法，希望工作人員在病歷和治療用藥前，在清單上指出哪些內(nèi)容屬于保險(xiǎn)條款中的一般理療。

“你看這個(gè)保單也不止我們一家公司的，對(duì)吧。（朱大伯：你管別人家干嘛，怎么一般理療，在哪里，我哪里算不符合要求）住院的話，都給你看了嗎，看沒(méi)看那個(gè)出院小結(jié)。（朱大伯：對(duì)啊，那些都在這里啊）你給他圈一下。”人保壽險(xiǎn)湖州市中心支公司工作人員說(shuō)。

工作人員指出，朱大伯的入院記錄上現(xiàn)病史一欄上結(jié)尾處，一位劉醫(yī)生記錄了“患者要求住院治療”，而朱大伯此前說(shuō)，他是在醫(yī)生要求下住的院。

“這個(gè)是他以前的文本模板，沒(méi)改掉，喏，我這一張證明，我在醫(yī)院里，我去問(wèn)醫(yī)生，醫(yī)生很憤怒，他說(shuō)哪有這種保險(xiǎn)公司啊。”朱大伯說(shuō)。

為了證明自己的說(shuō)法，朱大伯出具了一份疾病證明書(shū)，上面蓋了醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)專(zhuān)用章，還有住院科室的主任說(shuō)明。

“我們實(shí)事求是的，醫(yī)生才會(huì)給你開(kāi)證明，的的確確是在醫(yī)院里正規(guī)治療的，你保險(xiǎn)公司這樣做有什么意義。我拿給一個(gè)負(fù)責(zé)人，她說(shuō)她向上面申請(qǐng)，申請(qǐng)到現(xiàn)在她說(shuō)，上面還是拒賠。”朱大伯告訴記者。

疾病證明書(shū)上寫(xiě)著：原住院證明中，“要求住院治療”的描寫(xiě)系病歷模板管床醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)修改。

現(xiàn)場(chǎng)，朱大伯聯(lián)系了保險(xiǎn)公司接受疾病證明書(shū)的對(duì)接人。“喏，她電話不接了。（是通話中斷，掛掉了）”朱大伯說(shuō)。

“剛剛我們請(qǐng)示過(guò)我們上面的，我們不接受采訪。”人保壽險(xiǎn)湖州市中心支公司工作人員說(shuō)。

朱大伯來(lái)到公司門(mén)外，撥打了人保客戶服務(wù)熱線。

“這里不允許拍攝的。對(duì)對(duì)。（對(duì)啊，我們也是咨詢你們?nèi)吮５南嚓P(guān)的業(yè)務(wù)，你們的保戶被拒了）對(duì)，是這樣子的，我們今天客戶經(jīng)理下午去休息了啊。（我知道，所以我們?cè)俅蚰憧偣镜臒峋€啊，要不然找誰(shuí)呢，你們沒(méi)有人對(duì)接我們了解情況）”人保壽險(xiǎn)湖州市中心支公司工作人員說(shuō)。

“您好，非常抱歉，因?yàn)槲覀冞@邊暫時(shí)核實(shí)不到，理賠的話都是由分公司這邊負(fù)責(zé)的。留一個(gè)聯(lián)系電話吧，我盡快把您反饋到相關(guān)處理人員。”中國(guó)人民保險(xiǎn)客服熱線在電話中回應(yīng)。

隨后，朱大伯又來(lái)到另一家保險(xiǎn)公司信泰人壽保險(xiǎn)湖州中心支公司。

“我們這邊是不能接受采訪啊。就是他可以跟我們的相關(guān)的理賠人員了解一下情況。（李大伯：我已經(jīng)溝通過(guò)了）”信泰人壽保險(xiǎn)湖州中心支公司工作人員回應(yīng)稱(chēng)。

朱大伯帶來(lái)的疾病證明書(shū)里表示，朱大伯經(jīng)骨科、康復(fù)科會(huì)診，建議需繼續(xù)住院保守治療，且后續(xù)在醫(yī)院接受重要外敷、內(nèi)服等正規(guī)治療。保險(xiǎn)公司對(duì)于這份證明怎么看呢？

“你們?cè)谂膯幔课覀儸F(xiàn)在沒(méi)有發(fā)言權(quán)的。他跟我們溝通過(guò)的。（朱大伯：你們的疑義，我到醫(yī)院找主治醫(yī)生，都一一解答了，我都是通過(guò)合法正規(guī)手段治療的。記者：你這邊看過(guò)這個(gè)東西沒(méi)有）……”信泰人壽保險(xiǎn)湖州中心支公司工作人員回應(yīng)稱(chēng)。

這回朱大伯也只能再撥打保險(xiǎn)公司的客服熱線。信泰保險(xiǎn)客服熱線表示，“我們工作人員做出的拒賠的理由是，不合理進(jìn)行治療，所以做了拒付。我們這邊暫時(shí)看不到的，我這邊先幫您反饋一下，讓我們工作人員再去核實(shí)一下，這些都是由我們當(dāng)?shù)氐睦碣r人員進(jìn)行審核的，請(qǐng)問(wèn)我們的理賠人員沒(méi)有跟您聯(lián)系嗎？（朱大伯：跟我聯(lián)系了，他們就說(shuō)是你們總公司拒賠的）”

經(jīng)過(guò)協(xié)調(diào)，信泰人壽保險(xiǎn)湖州中心支公司的工作人員與朱大伯做了單獨(dú)溝通。

“她說(shuō)了她的權(quán)限不夠，就是說(shuō)她會(huì)向上面申請(qǐng)。她說(shuō)下周三，我說(shuō)想周一，我現(xiàn)在就是想盡快地解決。”朱大伯告訴記者。

采訪時(shí)，朱大伯也向浙江省保險(xiǎn)消費(fèi)著權(quán)益保護(hù)中心，以及國(guó)家金融管理總局12378熱線進(jìn)行了溝通。

浙江省保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)中心熱線在電話中回應(yīng)，“有兩個(gè)保險(xiǎn)都要支付住院津貼，好的，那我們這里先幫您登記，反饋過(guò)去處理。我們這里要求七天之內(nèi)聯(lián)系您。”

就在打電話時(shí)，朱大伯還接到一個(gè)保險(xiǎn)推銷(xiāo)電話。“我們?yōu)椴糠謨?yōu)質(zhì)客戶準(zhǔn)備了一份重疾保險(xiǎn)……對(duì)啊，這種莫名其妙的電話打來(lái)了。不是的，這個(gè)不知道，都是莫名其妙地打過(guò)來(lái)的。（這么下來(lái)你對(duì)保險(xiǎn)的看法怎么樣了）沒(méi)有信任感了。（就因?yàn)閮蓚€(gè)津貼沒(méi)有給你，其實(shí)錢(qián)也不多的）錢(qián)是不多，但這是在耍賴(lài)皮，懂嗎？保險(xiǎn)公司哪有這樣的。”朱大伯告訴記者。

后來(lái)，朱大伯又來(lái)到國(guó)家金融監(jiān)督管理總局湖州監(jiān)管分局，對(duì)拒賠的兩家保險(xiǎn)公司進(jìn)行了舉報(bào)。

“她就是說(shuō)她去調(diào)查，把我具體信息抄了一下。主管部門(mén)沒(méi)有說(shuō)，就說(shuō)知道了，她要經(jīng)過(guò)一周的時(shí)間，再來(lái)答復(fù)。”朱大伯說(shuō)。

究竟誰(shuí)能認(rèn)定朱大伯住院是不是必要的，記者只想到醫(yī)生和保險(xiǎn)公司這兩個(gè)選項(xiàng)。信泰人壽保險(xiǎn)公司給出了第三個(gè)選擇。

信泰人壽保險(xiǎn)浙江分公司工作人員回應(yīng)稱(chēng)，“目前的話應(yīng)該是暫時(shí)還是不能賠的，因?yàn)樗@個(gè)的話，像公安機(jī)關(guān)出具的一些診斷說(shuō)他那個(gè)傷勢(shì)并沒(méi)有那么，就是沒(méi)有達(dá)到那種要住院的要求。嗯。（治病不應(yīng)該是聽(tīng)醫(yī)生嗎，醫(yī)生不是出具了他需要住院的嗎）嗯，我不是運(yùn)營(yíng)條線的，但我們那里面的文字里面的話，就寫(xiě)的比較詳細(xì)了。”

信泰人壽保險(xiǎn)浙江分公司發(fā)來(lái)的情況說(shuō)明表示，根據(jù)警方出具的道路交通事故認(rèn)定書(shū)，核定被保險(xiǎn)人受傷輕微，與住院時(shí)間存在較大差距。右岡上肌肌腱等相關(guān)治療以膏藥外敷為主，住院期間的檢查治療項(xiàng)目，大多與肌腱損傷無(wú)直接關(guān)系。

“公安認(rèn)為不要住院的，那公安是醫(yī)生嗎？他們信泰還說(shuō)下周三給我一個(gè)合理的答復(fù)，這個(gè)答案不是莫名其妙的答案嘛。這個(gè)回復(fù)讓我怎么接受啊。”朱大伯告訴記者。

信泰人壽保險(xiǎn)方面還強(qiáng)調(diào)，朱大伯在2021至2023年期間，先后三次因交通事故提出了理賠，前兩次交通事故中，信泰人壽保險(xiǎn)已累計(jì)賠付意外住院津貼保險(xiǎn)金18800元，意外殘疾保險(xiǎn)金3萬(wàn)元。

人保壽險(xiǎn)湖州市中心支公司方面也透露了一個(gè)情況。“他在我們這里已經(jīng)第五次理賠了，前面已經(jīng)賠過(guò)4次了。具體反正也是比較特殊的客戶，應(yīng)該是。（朱大伯：你不撞人家，人家撞你，不全是我自己一不小心，又不是我拿生命說(shuō)去騙這個(gè)保險(xiǎn)公司的錢(qián)。記者：在上面寫(xiě)的交通事故也就三次嘛這兩個(gè)保單都是有理賠的，怎么一個(gè)是五次，一個(gè)是三次呢。朱大伯：肯定是不對(duì)的嘛，我記得我也就三次呀）”

朱大伯說(shuō)，之前兩次交通事故，一次他是無(wú)責(zé)方，另一次是主責(zé)，受傷比較嚴(yán)重。他對(duì)兩家保險(xiǎn)公司扯出其他事故的做法，非常不滿。

“這個(gè)跟這個(gè)有關(guān)系嗎，這個(gè)交通事故難道說(shuō)是我有意的嗎？”朱大伯告訴記者。

中國(guó)人保壽險(xiǎn)湖州支公司負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱(chēng)，“客戶就說(shuō)那他就要住著院，因?yàn)槲覀冞@邊他有200塊錢(qián)一天的住院津貼，另外一家保險(xiǎn)公司那邊也有一個(gè)津貼。也不是說(shuō)詐保，因?yàn)榇_實(shí)是意外發(fā)生了。（朱大伯：保單上有哪一條說(shuō)就賠一次或者兩次的嗎，我這個(gè)都是通過(guò)公安交通事故認(rèn)定的，我是詐騙嗎，我有這個(gè)拿生命去冒這個(gè)險(xiǎn)嗎）”

朱大伯認(rèn)為，兩家保險(xiǎn)公司這一次拒賠，是因?yàn)樽约褐袄碣r的次數(shù)和金額比較多，人保壽險(xiǎn)湖州支公司這邊否認(rèn)了朱大伯的說(shuō)法。

中國(guó)人保壽險(xiǎn)湖州支公司負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱(chēng)，“如果是真正的賠付，是不是保費(fèi)賠滿了，這個(gè)不重要。保額是沒(méi)有賠足的。（朱大伯：信泰保險(xiǎn)之前是按照60元一天賠掉的，人保就是跟我協(xié)商說(shuō)，天數(shù)多了一點(diǎn)，后來(lái)就是我們當(dāng)?shù)匕布哪莻€(gè)保險(xiǎn)公司，跟總公司溝通了，后來(lái)是少了十多天吧）其實(shí)醫(yī)生收治他的時(shí)候，醫(yī)生也比較明確的，就是說(shuō)他其實(shí)進(jìn)行了檢查，其實(shí)他沒(méi)有太大問(wèn)題就可以出院了，我們上面核賠的人員就是大概率判斷這個(gè)非必要，就是非十分必要的，這個(gè)不是合理的住院。”

事情又回到了那個(gè)醫(yī)生補(bǔ)開(kāi)的疾病證明書(shū)，保險(xiǎn)公司并不是醫(yī)療結(jié)構(gòu)，他們?cè)趺磥?lái)判斷住院是否必要和合理呢？對(duì)于記者的疑問(wèn)，信泰人壽方面沒(méi)有回復(fù)。

人保壽險(xiǎn)福州分公司的負(fù)責(zé)人回應(yīng)，他們的核賠人員對(duì)朱大伯的住院進(jìn)行過(guò)深入調(diào)查。“他這一次開(kāi)的證明，它也不是他的主治醫(yī)生開(kāi)的。他這個(gè)是醫(yī)療專(zhuān)用章嗎（對(duì)啊）他大病歷里面就寫(xiě)著是他自己要求住院，這個(gè)是當(dāng)時(shí)他的主治醫(yī)生這么寫(xiě)的，后來(lái)我不知道這個(gè)證明后來(lái)是怎么來(lái)的。（朱大伯：證明上面說(shuō)那個(gè)醫(yī)生不是我的主治醫(yī)生，要他們自己去醫(yī)院調(diào)查好了，我覺(jué)得很搞笑，我都是歸兩個(gè)主任管的，給我開(kāi)證明的權(quán)威比姓劉的醫(yī)生還要大）”

朱大伯介紹，目前由科室主任何醫(yī)生簽名，醫(yī)院蓋章的疾病證明書(shū)，已經(jīng)是他向保險(xiǎn)公司提交的第二份證明材料。之前，他也找過(guò)當(dāng)時(shí)的主治醫(yī)生劉醫(yī)生。

“開(kāi)了（證明）我拿到湖州去，他說(shuō)又是什么的，他們就是找茬，我就把這些他說(shuō)的要求，我就跟醫(yī)生說(shuō)了，醫(yī)生說(shuō)這個(gè)東西都是合法合規(guī)的東西，也就是要求住院的那個(gè)模板，證明上面不都寫(xiě)的很清楚的嘛。”朱大伯告訴記者。

中國(guó)人保壽險(xiǎn)湖州支公司負(fù)責(zé)人表示，“希望他報(bào)這些證明開(kāi)過(guò)來(lái)，我們把錢(qián)賠給他，只不過(guò)核賠的權(quán)限不在我當(dāng)?shù)兀鋵?shí)我們后面說(shuō)覺(jué)得他這個(gè)是非必要的。”

朱大伯住院的必要性，法律上一般怎么來(lái)進(jìn)行認(rèn)定。記者也咨詢了律師。“還是要根據(jù)他這個(gè)案卷，根據(jù)他這個(gè)病情，請(qǐng)第三方專(zhuān)家，或者鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)他進(jìn)行一個(gè)必要性鑒定。”律師認(rèn)為，對(duì)于朱大伯住院是否有必要，主要應(yīng)由保險(xiǎn)公司方面舉證。

對(duì)此，人保壽險(xiǎn)福州支公司的負(fù)責(zé)人多次聯(lián)系過(guò)記者，并一度約好了帶著相關(guān)證據(jù)當(dāng)面溝通。

“我今天可能就不過(guò)來(lái)了，我們這些資料也需要總公司報(bào)備一下，再給到您。”人保壽險(xiǎn)福州支公司的負(fù)責(zé)人回應(yīng)。

人保方面后來(lái)反映，出于多方面考慮，暫時(shí)不便向記者出示相關(guān)調(diào)查資料。截至發(fā)稿，朱大伯已經(jīng)跟兩家保險(xiǎn)公司約好，再去國(guó)家金融監(jiān)督管理總局湖州監(jiān)管分局協(xié)商調(diào)解。

“已經(jīng)跟客戶也聯(lián)系了，到時(shí)候的話會(huì)到湖州保調(diào)委，會(huì)進(jìn)行協(xié)商處理的。”信泰人壽保險(xiǎn)浙江分公司工作人員表示。

“我們總公司是會(huì)跟客戶進(jìn)行協(xié)商，現(xiàn)在初步的意見(jiàn)是合理必要的，比如說(shuō)意外發(fā)生了之后到醫(yī)院里面去做檢查，可能是確實(shí)是需要住院的，那么這個(gè)是可以協(xié)商的，但是就是天數(shù)的問(wèn)題。（朱大伯：真的不行的話我還要走司法途徑，維護(hù)我的權(quán)益，我是合法合規(guī)地住院的，）”中國(guó)人保壽險(xiǎn)湖州支公司負(fù)責(zé)人表示。