又一年新春到，這也是“滬惠保”與你共同迎來的第三個新春。2021年4月27日，作為上海新晉的一張“城市名片”，上海城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險“滬惠保”的“守滬之芽”開啟，中國太保壽險作為主承保單位牽頭各共保體保司，聚焦上海新老市民健康需求，堅持普惠金融定位，不斷豐富普惠型保險服務(wù)內(nèi)涵，三年來累計參保超2000萬人次，創(chuàng)下多項(xiàng)紀(jì)錄，累計賠付案件近50萬件。

以非既往癥身份連續(xù)三年參保的H先生，于2023年8月因持續(xù)性胸痛于青島就診，確診畸形多壁心肌梗死后入院進(jìn)行手術(shù)。總醫(yī)療費(fèi)用150.8萬元，“滬惠保”為H先生賠付64.2萬元。為深陷困境之中的H先生家庭減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

2019年，Z小朋友被診斷為兒童腫瘤“神經(jīng)母細(xì)胞瘤”。自費(fèi)180萬進(jìn)行五輪免疫治療后，病情復(fù)發(fā)，需再次面對150萬治療費(fèi)用，其所需的藥品在“滬惠保”保障范圍內(nèi)，“滬惠保”為其賠付100萬元……

關(guān)鍵詞一：微光成炬雪中送炭

對于上海這樣一個千萬級人口的特大城市，如何以創(chuàng)新思維和開放眼光，凝聚和匯集行業(yè)專業(yè)力量，傾心研究市民需求，讓產(chǎn)品保障切合百姓需求，打造滿足不同醫(yī)療保障消費(fèi)水平的普惠性保險產(chǎn)品，覆蓋更廣大客群，存在著不小的挑戰(zhàn)。

自2021年“滬惠保”上線以來，累計覆蓋超2000萬人次，參保率穩(wěn)定在30%以上。至第三年，參保人中有超400萬人連續(xù)三年參保，超750萬人已參保兩年。

“滬惠保”三年參保人群結(jié)構(gòu)總體穩(wěn)定，個賬使用支付占比近8成，投保平均年齡為48歲，超8成投保人為自己的家人投保。2023年度，為進(jìn)一步體現(xiàn)項(xiàng)目公益性，積極履行社會責(zé)任，“滬惠保”與城市奉獻(xiàn)者同行，為環(huán)衛(wèi)工人、消防員等特定人群提供關(guān)愛保障，為他們撐起健康保護(hù)傘。

截至2023年12月，滬惠保累計賠付金額超14.5億元，惠及數(shù)十萬家庭，平均每天賠出超133萬元，其中單次最高賠付58.7萬元，單人累計賠付金額（三年）最高達(dá)243萬元，為患者家庭大幅減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在獲賠人員中，0-30歲占比6.3%，31-60歲占比31.7%，61歲以上占比62.0%。年齡最小不足1周歲，最大的為104周歲，為全年齡段人群保駕護(hù)航。從守護(hù)小家，到為一座城市凝聚守望相助的能量，滬惠保三年間將每位參保人的力量匯集，實(shí)實(shí)在在幫助貧弱家庭減輕患病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提升每個家庭的安全感。

關(guān)鍵詞二：春風(fēng)化雨細(xì)致入微

“滬惠保”三年來，持續(xù)完善優(yōu)化專屬服務(wù)模式，啟用專屬服務(wù)熱線，組建專屬咨訴服務(wù)團(tuán)隊(duì)，著眼于讓理賠服務(wù)更有溫度，為上海廣大市民提供標(biāo)準(zhǔn)、高效的咨詢服務(wù)。

科技賦能提升理賠便利性，通過與大數(shù)據(jù)中心、醫(yī)保中心、中銀保信等多方聯(lián)動，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)社會化應(yīng)用，做到“讓數(shù)據(jù)多跑路，民眾少跑腿”，實(shí)現(xiàn)全程無紙化理賠，理賠電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用率75%，一次性提交資料完成理賠的案件占93%。“時間”亦有溫度，“滬惠保”平均結(jié)案時長2.3個工作日，最快僅10分鐘內(nèi)就完成結(jié)案，流程便捷、核賠高效，居于行業(yè)領(lǐng)先水平。

2023年“滬惠保”開通主動理賠功能，經(jīng)參保人授權(quán)同意，其住院出院后，后臺將主動計算并告知參保人此次住院是否達(dá)到免賠額及相應(yīng)賠付金額，無需參保人申請理賠、也無需額外提供材料，極大程度地簡化了理賠環(huán)節(jié)。截至目前，2023年主動理賠服務(wù)人次超1.3萬。

關(guān)鍵詞三：全力以赴守正創(chuàng)新

三年來，“滬惠保”除高參保和高賠付持續(xù)領(lǐng)先行業(yè)之外，其在產(chǎn)品設(shè)計、系統(tǒng)開發(fā)、理賠服務(wù)、宣推運(yùn)營等方面更展現(xiàn)出專業(yè)能力和主動創(chuàng)新。

產(chǎn)品設(shè)計秉持惠民初心，結(jié)合上海市醫(yī)保現(xiàn)狀、醫(yī)療水平、市民保障需求等，創(chuàng)新性聚焦自費(fèi)責(zé)任，有效應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價科學(xué)，保障責(zé)任三年持續(xù)穩(wěn)中有增，持續(xù)創(chuàng)新，支持新型醫(yī)療技術(shù)的普及應(yīng)用（質(zhì)重醫(yī)療、Car-T治療、海外特藥）23年創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)惠民保類業(yè)務(wù)無理賠續(xù)保客戶差異化免賠優(yōu)待。

形成政府端、保司端、互聯(lián)網(wǎng)端多位一體，線上、線下立體化宣推模式。在此過程中，充分考慮上海互聯(lián)網(wǎng)金融市場成熟度較高的地域優(yōu)勢，“滬惠保”在公域中同時引入支付寶、微保兩大互聯(lián)網(wǎng)保險平臺螞蟻保、微保，在全國尚屬首次。

形成行業(yè)首次由保司牽頭的特藥遴選機(jī)制，因地制宜，多維評估，篩選科學(xué)，供給豐富，為未來實(shí)踐商保目錄奠定基礎(chǔ)，有效支持上海生物制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

項(xiàng)目運(yùn)行以來，入選中國衛(wèi)生雜志“2022年推進(jìn)醫(yī)改服務(wù)百姓健康十大新舉措”，入選“國資委編撰《上海國資委年鑒》年度普惠金融案例”等普惠案例評選。并榮獲“2021-2022年上海市金融創(chuàng)新獎二等獎”“上海金融職工專項(xiàng)立功競賽—金融民心服務(wù)團(tuán)隊(duì)（普惠金融類）一等獎”等多個上海市榮譽(yù)獎項(xiàng)。

作為上海多層次醫(yī)療保障體系中的一塊拼圖，“滬惠保”在過去的三年內(nèi)，通過與上海醫(yī)保政策、醫(yī)保操作方式緊密銜接，守護(hù)三載，真真正正地做到普惠于民，是織密、織實(shí)全民健康保障網(wǎng)的重要探索和嘗試。

2024年，“滬惠保”將持續(xù)推動服務(wù)創(chuàng)新、保障創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、理論實(shí)踐相結(jié)合，進(jìn)一步緊密銜接上海基本醫(yī)療保險。持續(xù)秉持以人民為中心的發(fā)展思想，把最好的資源留給人民，用優(yōu)質(zhì)的供給服務(wù)人民。以“時時放心不下”的責(zé)任感，充分發(fā)揮自身專業(yè)能力，做大做強(qiáng)“滬惠保”品牌，助力上海“五個中心”建設(shè)。