具有普惠優(yōu)勢(shì)的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“惠民保”）在山東省“火”了。2022年以來(lái)，山東定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投保人數(shù)達(dá)到2931萬(wàn)人，保費(fèi)收入累計(jì)超過(guò)32.68億元。截至2023年底，賠付22.88億元，惠及57.86萬(wàn)名群眾。2022年，全省平均賠付率為85.76%，有的城市達(dá)90%以上。有效降低了居民醫(yī)保目錄內(nèi)、外高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，滿足了群眾多層次多樣化健康保障需求。

拓展政策受益面

為促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)高效協(xié)同發(fā)展，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局山東監(jiān)管局聯(lián)合省醫(yī)保局等12個(gè)部門印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》），提出政府支持、市場(chǎng)運(yùn)作、穩(wěn)健運(yùn)行并與基本醫(yī)保有效銜接、有益補(bǔ)充等8方面12條具體措施和要求。

拓展政策受益面，參保范圍更加廣泛。《意見(jiàn)》提出，在省內(nèi)其他統(tǒng)籌區(qū)參加了基本醫(yī)保、在本地工作的職工或在校學(xué)生，均可購(gòu)買該定制型保險(xiǎn)，當(dāng)年退役軍人及新生兒可在參加基本醫(yī)保時(shí)同步投保，參保政策更加貼合新市民和靈活就業(yè)人員等群眾的實(shí)際需要。例如，“市民健康保”將投保范圍由煙臺(tái)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員擴(kuò)大至已參加異地基本醫(yī)保且持有煙臺(tái)市居住證或擁有煙臺(tái)市戶籍的各類群體，在一定程度上解決了新市民醫(yī)療保障不足問(wèn)題，切實(shí)減少了新市民群體的后顧之憂。目前煙臺(tái)“市民健康保”已惠及新市民群體超過(guò)萬(wàn)人。

投保人李鳳琴在東北退休后跟隨兒子來(lái)煙臺(tái)生活了兩年，在家照顧孫子，雖然老家有職工醫(yī)保，但是對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)一直心心念念。“我擔(dān)心如果生病了，基本醫(yī)保提供的保障有限。”當(dāng)她了解到“市民健康保”的保障范圍和賠付比例后，便決定為自己購(gòu)買。“這個(gè)保險(xiǎn)產(chǎn)品真的很不錯(cuò)，為我們來(lái)煙臺(tái)的外地人提供了更全面的保障，現(xiàn)在我感到安心多了。”李鳳琴說(shuō)。

降低起付線提高賠付比

聚焦群眾重特大疾病保障，努力減輕高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。自2020年11月山東省首個(gè)惠民保淄博“齊惠保”推出以來(lái)，省內(nèi)各城市相繼推出符合地方特色的惠民保業(yè)務(wù)。如濟(jì)南市“齊魯保”、威海市“威你保”等。截至目前，各城市類似保險(xiǎn)產(chǎn)品共計(jì)35款。在醫(yī)保局及金融監(jiān)管部門積極引導(dǎo)下，各地多次對(duì)保險(xiǎn)方案進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，賠付范圍與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)有效銜接，保障范圍涵蓋基本醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、外責(zé)任及特藥保障責(zé)任等，“保大病、保重病”的減負(fù)作用進(jìn)一步發(fā)揮。

目前，山東省已將治療腫瘤等疾病的特藥納入賠付，各城市特藥保障清單平均超過(guò)20種。在創(chuàng)新藥方面，2022年以來(lái)，將治療乙肝、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、腎病等7個(gè)創(chuàng)新藥納入定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任范圍。從2022年度理賠數(shù)據(jù)看，投保人年度醫(yī)療費(fèi)在10萬(wàn)元以上的，經(jīng)惠民保賠付后，在基本醫(yī)保報(bào)銷基礎(chǔ)上提高了5.8個(gè)百分點(diǎn)；20萬(wàn)元以上的提高了8.9個(gè)百分點(diǎn)，減輕了群眾重特大疾病負(fù)擔(dān)。東營(yíng)市“惠東保”特定高額藥品和罕見(jiàn)病藥品種類從首期38種提升至50種，新增11種特定高額藥品、5種山東省創(chuàng)新藥品和4種罕見(jiàn)病用藥。聊城市“聊惠保”醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用年起付線從2萬(wàn)元降至1.6萬(wàn)元，特殊療效藥品醫(yī)療費(fèi)用年起付線從2萬(wàn)元降至1萬(wàn)元；打破“醫(yī)保范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用”保障中對(duì)既往癥人群報(bào)銷比例限制，患病人員享受與健康人員同樣的保障，既往癥賠付比例由30%提升至80%。

落實(shí)支持措施，參保舉措更加優(yōu)化。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局山東監(jiān)管局鼓勵(lì)各地保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)連續(xù)參保人員且未出險(xiǎn)人員參保等采取適當(dāng)降低起付線、提高賠付比例的優(yōu)惠激勵(lì)措施。淄博“齊惠保”創(chuàng)新推出家庭共享免賠額政策，按照?qǐng)?bào)銷人數(shù)逐次遞減起付標(biāo)準(zhǔn)，從2萬(wàn)元、1萬(wàn)元，直至降到0元，2023版“齊惠保”以家庭為單位的投保人數(shù)達(dá)64.47萬(wàn)人，占總投保人數(shù)比例57.75%。

同時(shí)引導(dǎo)社會(huì)積極參與，多渠道籌集資金為困難群眾和職工購(gòu)買惠民保。投保門檻相對(duì)比較低。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾，不受年齡、既往病史等限制，也無(wú)需體檢，均可自愿投保。投保費(fèi)用低。全省各市推出的惠民保人均保費(fèi)在100元左右，最高的市為149元，最低的市為69元，賠付額度平均超過(guò)200萬(wàn)元，有11個(gè)市超過(guò)300萬(wàn)元，保障能力進(jìn)一步增強(qiáng)。

讓保險(xiǎn)賠付更便捷

融合信息數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)賠付更加便捷。國(guó)家金融監(jiān)督管理總局山東監(jiān)管局相關(guān)負(fù)責(zé)人向《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》記者介紹，該局協(xié)同有關(guān)部門加強(qiáng)醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)匯聚共享，對(duì)省內(nèi)就醫(yī)人員實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付“一窗口、一站式”結(jié)算，有效解決了參保人“看病墊資、理賠跑腿”難題。各城市建立起銜接醫(yī)保部門、承保機(jī)構(gòu)、第三方平臺(tái)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、投保單位和投保個(gè)人等服務(wù)保障體系，加強(qiáng)系統(tǒng)對(duì)接，搭建服務(wù)平臺(tái)，推行掌辦、網(wǎng)辦和理賠“一站式”服務(wù)，開(kāi)通24小時(shí)服務(wù)電話，提升了群眾投保的體驗(yàn)感。同時(shí)，強(qiáng)化醫(yī)保個(gè)人賬戶支付和家庭共濟(jì)功能，開(kāi)通省內(nèi)跨市為配偶、子女和父母等直系親屬投保支付服務(wù)。

中國(guó)人壽濟(jì)南市分公司總經(jīng)理李艷向記者介紹，濟(jì)南“齊魯保”實(shí)現(xiàn)“零墊資”“零跑腿”“零等待”，以科技賦能打造全流程的便捷服務(wù)，責(zé)任一、二本地就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受和醫(yī)保同步結(jié)算的保障待遇，出院時(shí)即可實(shí)時(shí)結(jié)算，不需要參保人墊資、遞交理賠材料；責(zé)任三、四、五中的特藥創(chuàng)新藥品、罕見(jiàn)病藥品及質(zhì)子放療費(fèi)用的理賠，參保人員可以通過(guò)“齊魯保”微信公眾號(hào)，完成直付或事后報(bào)銷兩種方式理賠，其中直付方式參保人在領(lǐng)藥時(shí)僅需支付個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。臨沂市指導(dǎo)主承保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)“臨沂保”客服中心建設(shè)，配備專線客服，與12345市民服務(wù)熱線實(shí)現(xiàn)三方連線，快速解決疑難問(wèn)題。濱州市指導(dǎo)承保機(jī)構(gòu)創(chuàng)建“兩專三優(yōu)工作法”，打造理賠和服務(wù)兩支專業(yè)化隊(duì)伍，提供投保前端快速響應(yīng)、中端及時(shí)理賠、末端管理完善的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得投保人的高度認(rèn)可。