藍鯨財經(jīng)記者從業(yè)內(nèi)獲悉，近日，國家金融監(jiān)督管理局和國家醫(yī)療保障局聯(lián)合向各地分局和保險公司發(fā)布《關(guān)于平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的通知（征求意見稿）》（以下簡稱“《征求意見稿》”），對于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（通稱為“惠民保”）在功能定位、統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范運營、支持舉措、工作機制、監(jiān)督管理等方面進行全面塑形。

其中，保障范圍方面，提出鼓勵用人單位用足用好稅優(yōu)政策，為員工購買定制醫(yī)療保險；在統(tǒng)籌規(guī)劃方面，強調(diào)不應盲目跟風冒進，各地區(qū)經(jīng)評估后項目數(shù)量不宜超過一個；醫(yī)保支持層面，有“條件”、有原則的向保險公司放開部分醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)等。同時從監(jiān)管角度詳列多條違規(guī)行為，劃清禁行紅線。

業(yè)內(nèi)評價，此次發(fā)布《征求意見稿》主要價值在于進一步規(guī)范惠民保的發(fā)展方向，促進與多層次醫(yī)療保障有序銜接。如“一城一策”等內(nèi)容具有規(guī)范市場秩序的意圖；“與基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享”和“鼓勵將惠民保設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險”等內(nèi)容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展。

惠民保“新規(guī)”征求意見，規(guī)范市場秩序、保障可持續(xù)發(fā)展

近年來，部分地區(qū)在政府部門支持引導下，發(fā)揮市場機制作用，探索推出了滿足地域性醫(yī)療保障需求的惠民保。從時間線來看，2015年我國推出首款惠民保產(chǎn)品，但在隨后的四年間并未實現(xiàn)快速拓展，直到2020年，惠民保正式迎來市場爆發(fā)期。

據(jù)復旦大學日前發(fā)布的《2023城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市推出新增產(chǎn)品和迭代產(chǎn)品共622款，2023年1月1日至11月15日推出的新增產(chǎn)品也有27款，迭代產(chǎn)品139款。

在近三年的快速發(fā)展中，惠民保產(chǎn)品逐步調(diào)整、優(yōu)化，也出現(xiàn)退出、參保率下滑等現(xiàn)象，惠民保如何實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展成為行業(yè)的熱門議題。

《征求意見稿》的出現(xiàn)，為行業(yè)定錨。“經(jīng)過數(shù)年的發(fā)展，惠民保已經(jīng)成為一款現(xiàn)象級網(wǎng)紅保險產(chǎn)品，同時市場上也出現(xiàn)了過度競爭的亂象”，首都經(jīng)貿(mào)大學農(nóng)村保險研究所副所長李文中向藍鯨財經(jīng)記者分析道，作為一款介于社保與商保之間的保險產(chǎn)品，完全市場競爭是不可取的，《征求意見稿》發(fā)布的內(nèi)容中，如要求“一城一策”具有規(guī)范市場秩序的意圖。

同時，李文中提出，惠民保自其誕生之日起，“死亡螺旋”一直威脅著其可持續(xù)發(fā)展，《征求意見稿》中的“與基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享”和“鼓勵將惠民保設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險”等內(nèi)容都是希望能夠破解“死亡螺旋”威脅，保障惠民保業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展。

“要提高惠民保的可持續(xù)性，一方面要保證籌資的可持續(xù)性，也就是要有較高的穩(wěn)定的參保率與續(xù)保率；另一方面要保證基金支付的可持續(xù)性，也就是保障責任的合理性與成本費用的有效控制。”李文中補充道。

鼓勵用人單位為員工定制，鼓勵設計為費率可調(diào)長期醫(yī)療險

從《征求意見稿》的具體內(nèi)容來看。首先是明確了惠民保的功能定位，其中強調(diào)，惠民保應當堅持政府指導、市場運作。并強調(diào)要尊重商業(yè)保險的經(jīng)營屬性，堅持保險公司自主經(jīng)營、自負盈虧，人民群眾自愿投保。

對于惠民保的城市定制屬性，產(chǎn)品應契合當?shù)氐膶嶋H醫(yī)療保障需求，與基本醫(yī)保、大病保險和其他商業(yè)醫(yī)療保險有序銜接。

從覆蓋范圍來看，《征求意見稿》強調(diào)需廣泛覆蓋基本醫(yī)保參保群眾，將老年人、既往癥等人群納入保障范圍，鼓勵將保障對象拓展至新市民等群體。此外，還額外強調(diào)“鼓勵用人單位用足用好稅收優(yōu)惠政策，為員工購買定制醫(yī)療保險。”

在新一站保險代理股份有限公司董事長國婷麗看來，《征求意見稿》的提出，重點立足于惠民保的“惠民”屬性，秉持著開放的態(tài)度，如關(guān)于新市民，不少地方的惠民保產(chǎn)品都已經(jīng)在覆蓋，但是相對散、碎。監(jiān)管出聲鼓勵，有利于進一步改善。

圍繞規(guī)范運營，《征求意見稿》中提出，惠民保應當設計為適用于個人和不以購買保險為目的組成團體購買的保險產(chǎn)品。同時提出，根據(jù)保障需求合理確定保險期間，鼓勵設計為費率可調(diào)的長期醫(yī)療保險。惠民保可以適當進行責任分級或費率分組，根據(jù)組內(nèi)被保險人平均風險水平確定費率。

就此，在業(yè)內(nèi)看來，上述要求是立足于惠民保長期可持續(xù)發(fā)展的角度提出的內(nèi)容，提升產(chǎn)品靈活性。尤其是對于長期醫(yī)療保險的設計，有利于消費者獲取長期穩(wěn)定保障，提升參保的積極性，而從保險公司角度而言，將更多從長期思維進行產(chǎn)品設計和經(jīng)營，推進惠民保的長期發(fā)展。不過從最終實踐情況來看，還有待行業(yè)逐步探索。

明確“一城一策”，業(yè)內(nèi)：優(yōu)化資源配置、“唯一屬性”提高信任度

針對惠民保的統(tǒng)籌規(guī)劃，《征求意見稿》強調(diào)，應充分考慮當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保障水平和人民群眾消費能力，強化惠民保的可行性論證和風險評估，強調(diào)“條件不成熟的地區(qū)不應盲目跟風冒進。”

同時明確，惠民保一般以城市（地區(qū)）為單位開展，有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可以全轄區(qū)為單位開展，每個地區(qū)經(jīng)可行性論證和風險評估后數(shù)量不宜超過一個。

“一城一策”原則，是《征求意見稿》的亮點之一。當前，部分地區(qū)曾出現(xiàn)“一城多險”的現(xiàn)象，但伴隨著承保期的延續(xù)，陸續(xù)有部分產(chǎn)品停售。此次《征求意見稿》明確“一城一策”原則，在業(yè)內(nèi)看來，目的在于防止資源浪費和市場秩序混亂，保障市場規(guī)范化運作。

李文中提出，“一城一策”通常意味著這是唯一由政府監(jiān)督或者引導的惠民保產(chǎn)品，能夠獲得民眾信任，有利于惠民保方案的落實。同時，惠民保經(jīng)營的重要原則是“保本微利”，但是惡性競爭和“死亡螺旋”的存在都會導致實現(xiàn)保本的難度比較大，經(jīng)營該業(yè)務的保險公司面臨較大風險。“一城一策”也意味著通常是由多家參與公司對惠民保產(chǎn)品實現(xiàn)共保，既避免了惡性競爭，又提高了經(jīng)營主體的抗風險能力。

此外，圓心惠保普惠保險業(yè)務中心總經(jīng)理徐二鵬向藍鯨財經(jīng)分析指出，《征求意見稿》中關(guān)于“有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可以全轄區(qū)為單位開展”的政策要求，也具有明顯優(yōu)勢，“首先，從醫(yī)保的省級統(tǒng)籌來看，這種做法有利于實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，提高整個省份醫(yī)療保障體系的效率和覆蓋面。其次，全省范圍內(nèi)統(tǒng)一開展可以減少重復建設和管理上的浪費，提升行政效率。同時，這也有助于建立統(tǒng)一的監(jiān)管框架，確保政策執(zhí)行的一致性和規(guī)范性，從而更有效地保護消費者權(quán)益。”

“有條件”放開部分醫(yī)保數(shù)據(jù)，利于真正實現(xiàn)“城市定制化”特征

“一城一策”的提出，也為促進同基本醫(yī)保的合作與信息共享打下基礎(chǔ)。

值得關(guān)注的是，《征求意見稿》提出，各地醫(yī)保部門應當在遵守相關(guān)法律法規(guī)、數(shù)據(jù)脫敏脫密、保證公平公正、與保險公司簽訂保密協(xié)議的前提下，按照“最小必須”和“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”的原則，探索在惠民保設計期內(nèi)依申請向擬參與的保險公司提供部分基本醫(yī)保匯總統(tǒng)計數(shù)據(jù)，用于保險責任和厘定保險費率。這在業(yè)內(nèi)看來是商保和醫(yī)保數(shù)據(jù)壁壘的一次突破。

據(jù)李文中分析，“最小必須”是指保險公司在設計惠民保方案時使用基本醫(yī)保提供的數(shù)據(jù)時應當遵循與目的直接相關(guān)，對個人權(quán)益影響最小的原則。“原始數(shù)據(jù)不出域，數(shù)據(jù)可用不可見”是《中共中央國務院關(guān)于構(gòu)建數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度更好發(fā)揮數(shù)據(jù)要素作用的意見》中規(guī)定的公共數(shù)據(jù)授權(quán)確權(quán)機制，也就是說惠民保方案設計時使用的基本醫(yī)保數(shù)據(jù)應當是不承載個人信息和不影響公共安全的公共數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)不能離開數(shù)據(jù)提供者的掌控。

“由于各地惠民保產(chǎn)品都是與基本醫(yī)保相銜接，因此基本醫(yī)保數(shù)據(jù)對于科學確定惠民保的保險責任、保險金額、免賠額、賠付比例和保費水平具有重要作用”，李文中分析道，“如果能夠?qū)崿F(xiàn)基本醫(yī)保數(shù)據(jù)共享將有利于真正實現(xiàn)惠民保產(chǎn)品的‘城市定制化’特征。”

“這是推進數(shù)據(jù)資源開放與共享的積極嘗試，有助于發(fā)掘醫(yī)保數(shù)據(jù)的潛在價值，促進醫(yī)療保障領(lǐng)域數(shù)據(jù)資源的深度融合與高效利用”，徐二鵬向藍鯨財經(jīng)表述道。

不過，值得注意的是，李文中提醒，在此過程中需要防范和解決的最大問題就是如何保證在數(shù)據(jù)的安全性的基礎(chǔ)上滿足保險公司設計惠民保方案的需要，既保護好個人隱私，又防止數(shù)據(jù)被超范圍使用。

“數(shù)據(jù)的獲得和使用是完全不同的模塊，獲取的數(shù)據(jù)并不一定代表即具有商業(yè)價值，還是要看保險公司如何使用數(shù)據(jù)創(chuàng)造價值”，國婷麗認為，“根據(jù)《征求意見稿》，數(shù)據(jù)放開的目的在于幫助保險公司設計的產(chǎn)品更好地為民服務，更符合消費者需求，而不是將數(shù)據(jù)作為單純的獲客工具”。

劃定禁行紅線：不得冒用政府名義進行虛假宣傳、惡意壓價競爭

在對于惠民保發(fā)展提供支持的同時，《征求意見稿》也劃清“紅線”：各地開展定制醫(yī)療保險應當堅持自愿投保原則，不得強制或變相強制投保，不得向基層攤派投保任務指標，不得與基本醫(yī)保捆綁銷售或強制搭售，不得設置不合理運營指標約束。

金融監(jiān)管總局派出機構(gòu)、各地醫(yī)保部門通過發(fā)布會、官方渠道等方式支持項目宣傳時，應當準確解讀定制醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的區(qū)別，避免群眾誤解或混淆商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)保的關(guān)系，促進群眾形成合理保障預期。

監(jiān)管部門應督促保險公司落實主體責任和合法合規(guī)使用相關(guān)數(shù)據(jù)，重點查處：給予或者承諾給予保險合同約定以外的利益；未根據(jù)保險責任嚴格進行理賠核算，拖賠惜賠，不合理拒賠；未根據(jù)經(jīng)營回溯結(jié)果及時調(diào)整減少偏差；保險費率厘定缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；夸大宣傳、不當承諾、誤導投保人；冒用政府名義進行虛假宣傳，冒用定制醫(yī)療保險名義宣傳銷售其他保險產(chǎn)品；惡意壓價競爭，違規(guī)支付手續(xù)費、經(jīng)紀費或其他費用；泄露或違法違規(guī)使用參保群眾個人信息及群體信息；合作的第三方機構(gòu)存在違法違規(guī)行為等。

“這是監(jiān)管對近年來出現(xiàn)亂象的總結(jié)，也是對潛在風險的警示和防范”，業(yè)內(nèi)人士評價道，“合規(guī)才能健康，才能長久。”（石雨）