藍鯨財經獲悉，近日，金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局在業(yè)內下發(fā)通知，要求相關機構提供有關產品情況，所涉及產品，包括部分特藥、靶向藥產品及與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

據業(yè)內分析，監(jiān)管所列報送清單中的產品，均指向了行業(yè)所稱的“通道業(yè)務”，這一業(yè)務表面是患者、保險機構和第三方的共贏，實際卻并不符合保險產品射幸原則，也為保險機構帶來虧損風險。

值得關注的是，此次產品清單中，監(jiān)管點名要求機構報送與第三方合作的健康險產品。作為近年來快速成長的醫(yī)療科技和健康服務類企業(yè)，思派健康等機構正在打造“醫(yī)藥險”閉環(huán)，而重點布局的特藥領域，需要商保在支付端進行支撐。三家被監(jiān)管點名的機構，背后“創(chuàng)新支付”模式究竟是否已跑通，又有多少灰色空間，都還要繼續(xù)觀察。

再查“通道業(yè)務”

金融監(jiān)管總局北京監(jiān)管局下發(fā)通知，要求有關機構協(xié)助提供2022年8月1日以來修訂及新開發(fā)的部分在售產品清單。

從北京監(jiān)管局發(fā)布的具體清單來看，一是用于白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌癥治療的特藥、靶向藥類健康險產品；二是因糖尿病、風濕性關節(jié)炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。

填報內容需經合規(guī)負責人簽字并加蓋公司印章后反饋到北京監(jiān)管局，不得故意隱瞞或遺漏產品事項。

監(jiān)管為何聚焦于此四類健康險產品？業(yè)內人士向藍鯨財經分析，清單中所列四類健康保險產品，其實指向的都是藥品銷售渠道的問題，屬于行業(yè)所稱“通道業(yè)務”。

據悉，此類業(yè)務通常不設等待期，也無需進行既往癥的申報，因此投保人以具有用藥需求的患者為主。在此業(yè)務中，保險公司與第三方機構合作，以約等于或低于實際用藥價格設定保費，但本身并未參與風險管理環(huán)節(jié)。

一位保險公司健康險業(yè)務負責人向藍鯨財經舉例道，如患者治療某疾病所需藥品總價為100萬元，通過健康險產品，患者只需支付98萬元，其余2萬元由保險公司支付給藥廠。從表面看，各方有所獲利，患者減少了用藥費用，保險公司提升了保費規(guī)模，第三方機構獲取業(yè)務和客戶，包括上游藥廠拓寬藥品銷售渠道。

但實際是否如此？2022年8月，原銀保監(jiān)會在業(yè)內下發(fā)《關于部分財險公司短期健康險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》（下稱《通報》），其中即強調此類業(yè)務的風險，并指出，保險公司通過與有關機構合作，使用短期健康險產品實際承擔已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務，使保險或然事件成為必然事件。

聚焦于《通報》的具體內容，部分公司短期健康險業(yè)務急速增長，且基本集中于同一類業(yè)務模式。具體來說，部分公司與擁有互聯(lián)網醫(yī)院、健康科技公司、保險經紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群開展合作過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承保客戶因已確診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。并且在實際業(yè)務承保中，公司通過將等待期設置為0天，將保險責任終止條件設置為給付一次等方式迎合業(yè)務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短。

透視實際來看，保險公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風險測試。同時，保險公司風險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關機構掌握，保險公司不掌握自主定價權，也未實質參與風險管理，無法體現(xiàn)保險經營管理風險的基本功能作用。

《通報》下發(fā)后，不少機構進行產品下架，但從此次監(jiān)管排查動向來看，仍有類似業(yè)務冒頭。

“此前保司設計的相關產品主要是針對相對低頻、高價值藥物，短期內完成保單的承保和賠付，但此類業(yè)務在被監(jiān)管叫停后，部分保險公司開始轉向相對‘低調’的高頻、低價格藥物市場”，一家財險公司相關負責人向藍鯨財經透露，“清單中所提及涉及白血病、肝癌等癌癥、糖尿病等所需特藥，特點是單價相對便宜，但是需要長期、持續(xù)性用藥，包括齒科類產品等，總價仍然較高。”

“近年來，行業(yè)對于醫(yī)療類的費用通道類業(yè)務始終保持高壓嚴打的態(tài)勢”，前述財險公司相關負責人表示，“保險公司參與此類業(yè)務，必然會導致虧損。中國的藥品市場是萬億級市場，長期來看，如果任憑此類業(yè)務繼續(xù)發(fā)展，將導致保險公司的賠付風險增加，損失的是行業(yè)整體、長期利益。”

創(chuàng)意支付還是保險“異化”？

“通道業(yè)務的風險，還在于這將導致市場的集中度進一步增加，或者說將推動藥品渠道企業(yè)基于大量銷售藥品的能力，反向向藥廠進行品類壟斷”，前述財險公司相關負責人向藍鯨財經指出。

其所指藥品渠道企業(yè)，即是此次監(jiān)管所列清單之中，所提及鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方機構。與保險公司合作的特藥等健康險業(yè)務，被此類機構稱為“創(chuàng)意支付”。

作為醫(yī)療科技及健康領域的獨角獸公司，這三家機構近年來可謂成長迅速：歷經三次闖關的思派健康在2022年12月成功于港交所登陸；圓心科技已四度遞表，謀求在港上市；鎂信健康也推進多輪融資，引入螞蟻集團、上海生物醫(yī)藥基金、光大控股、中金公司等資方。

從業(yè)務端來看，思派健康、圓心科技和鎂信健康的業(yè)務布局主要圍繞醫(yī)療健康服務和支付進行業(yè)務延伸，定位于健康管理方和創(chuàng)新支付的提供方。

“此次監(jiān)管所提及的第三方機構，共同點在于均下設有藥品銷售渠道，也正是基于其藥品渠道資源、醫(yī)療資源等，與保險公司形成合作”，一位保險公司相關部門負責人向藍鯨財經分析道。從此三家目前的業(yè)務布局來看，均強調于在“醫(yī)、藥、險”領域閉環(huán)的打造。

而這也正是監(jiān)管將保司與三家機構合作產品列入報送名單的背景因素。

從思派健康等機構的業(yè)務模式來看，聚焦于藥品領域，近年來，在手持大流量入口的京東、阿里等互聯(lián)網藥品零售平臺的壓力下，思派健康、圓心科技等機構選擇線下藥房收購，并“曲線”打入特藥領域。

根據思派健康2023年中報，其核心業(yè)務包括特藥藥房業(yè)務、醫(yī)生研究協(xié)助業(yè)務、健康保險服務業(yè)務，其中，特藥藥房業(yè)務占總收入比88.5%，業(yè)務收入同比增長31.1%。然而也正是業(yè)務占比最高的特藥藥房業(yè)務，利潤表現(xiàn)卻示弱，2023年上半年利潤貢獻不足5成。背后，涵納特藥獲客難度大、存儲配送難度高等“硬傷”。

而鏈接醫(yī)藥機構和保險機構，通過業(yè)務合作及模式創(chuàng)新，為思派等機構在搶占市場份額，擴大利潤空間方面延伸了觸角。

具體來說，特藥，在一定程度上與高價劃上等號，且通常不會被納入一線用藥，在此背景下，商保，也正成為特藥長期、穩(wěn)定的支付方。

業(yè)內指出，在醫(yī)保基金整體承壓的背景下，商保領域成為支付制度下的重要選項。思派健康在年報中即提出，特藥藥房與支付端合作，亦與國家醫(yī)保及主要保險公司建立直付機制，為患者提供額外的支付解決方案。

但這類特藥企業(yè)與保險機構、醫(yī)藥機構之間的合作能否保持穩(wěn)定，能否真正通過疾病健康管理和藥品供應鏈服務構建競爭壁壘，還是未知數(shù)，長期規(guī)模和商業(yè)模式上缺少更確定的想象空間。

不過，從保險機構的視角來說，其可以在就醫(yī)、診療、用藥、慢病管理等多個環(huán)節(jié)實現(xiàn)串聯(lián)，天然具有供給方與支付方的角色特征，對于在藥品和健康管理服務方面的需求，也具有布局的價值和優(yōu)勢。

“特藥險，包括當前大熱的惠民保，正是雙方合作的成績”，保險業(yè)內人士向藍鯨財經分析指出，特藥險并非都是通道業(yè)務，只是在雙方合作并推進產品實踐與落地過程中，部分產品確實出現(xiàn)保險產品設計的異化，導致出現(xiàn)部分冠以保險之名的‘非保險業(yè)務’，這也是監(jiān)管此次要求報送，了解具體規(guī)模與影響的目的。”

與此同時，業(yè)內人士提醒道，特藥險是第三方機構在保險業(yè)務板塊以及特藥板塊的業(yè)務來源之一，在監(jiān)管約束背景下，此類業(yè)務將受到影響，短期內對各方營收也將產生影響，“還是需要切實貼合用戶用藥和健康管理需求，共同設計符合保險原則的產品，覆蓋非標體人群。”（石雨）