“15元買敷爾佳面膜”“17.6元買海露眼藥水”……當大多數消費者以近百元的正常價格購買這些產品時，門診險投保人竟以如此之低的價格購得。

為提升消費者的體驗感，多家保險公司推出門診險產品，最大的賣點是“直賠服務”：消費者在合作的互聯網藥房線上問診后，直接支付報銷后的費用即可購藥，無需保險公司審核。

中國證券報記者調研了解到，有消費者通過編造理由利用直賠服務購買藥品“薅羊毛”，甚至為他人“代購”藥品并收取服務費，涉嫌保險欺詐和不當得利。

門診險在很大程度上彌補了傳統商業(yè)健康險短板，具有突出的創(chuàng)新意義和普惠價值，但多數保險公司將門診險作為“引流”工具，加之行業(yè)經驗不足，部分公司產生“賠穿”情況。而賠付率飆升可能導致其他投保人保費增加或者保險產品調整，從而損害其他投保人利益，最終擾亂保險市場整體秩序。

理賠便利與“高頻低付”是一對相生相克的冤家，如何權衡理賠便利與“羊毛黨”滋生之困，形成門診險可持續(xù)經營模式？讓我們共同拆解問號。

挖空心思“薅羊毛”

門診險屬于短期健康險的一種，目前眾安保險、國泰產險、陽光財險、泰康在線等公司均有推出，螞蟻保、騰訊微保等代銷渠道均有銷售。其中，螞蟻保憑借支付寶平臺的巨大流量，是保險公司最青睞的代理渠道之一，與多家保險公司合作推出的“好醫(yī)保·門診險”備受消費者青睞。

門診險通常具有“0免賠”“低免賠”“直賠”“線上問診買藥”等重要標簽。記者獲取的一份27歲女性眾安保險“好醫(yī)保·門診險”保險合同顯示，產品每年保費288元（不同年齡段人群保費有所差異），保險責任包括一般門急診醫(yī)療保險金（10000元）、特定情形門急診醫(yī)療保險金（10000元）、互聯網藥品費用醫(yī)療保險金（20000元）。

直賠服務是很多門診險產品的一大顯著優(yōu)勢，即通過保險公司合作的互聯網醫(yī)院線上問診，購藥結算時可以直接賠付，無需保險公司審核，且藥品報銷比例通常在50%以上，最高可達80%。以上述眾安保險“好醫(yī)保·門診險”為例，消費者每日互聯網藥品費用不僅“0免賠額”，還可以按照80%給付比例進行賠付，單日互聯網藥品費用賠付最高800元。

然而，部分群體看到了“鉆空子”的機會。

一位門診險消費者向記者展示的截圖顯示，自己在“直賠”頁面選擇“高溫曬傷”理由，即可以15元價格購買原價75元一盒的敷爾佳面膜；選擇“運動損傷”理由，即可自動出具電子處方，最終以18元購得原價90元的奇正消痛藥膏。

更有甚者，有人竟從門診險中盈利。“每購買20元藥品，我要收10元服務費。你可以看看跌打損傷藥品，比如藥貼，我自己也買了放家里備用。咨詢我的人挺多的。”麗麗是一名眾安保險門診險的消費者，她表示自己可以在二手交易平臺為其他人提供代購服務，而全網像她一樣的“代購”不在少數，部分代購者一單服務費就超過50元。

還有消費者通過門診險直賠服務“囤藥”，再將藥品在網絡平臺高價銷售。在一些社交平臺，“賣藥”“收藥”“收面膜”的信息很容易獲取。

這些消費者是占了便宜，但部分保險公司的門診險業(yè)務處于“賠本賺吆喝”的境地。有著多年保險從業(yè)經歷的丁亮對記者表示，在消費者個人主動購買的情況下，門診險賠付率可能遠超100%，有的消費者就是奔著“薅羊毛”去的。

“門診險投保門檻比較低，逆選擇情況確實比較嚴重。目前我們公司門診險盈利情況未達到預期，因此沒有把它作為重點產品進行推廣。”一位保險業(yè)內人士說。

涉嫌保險欺詐

目前門診險公開數據較為匱乏。記者從參與“好醫(yī)保·門診險”產品設計的人士處獲悉，目前全市場門診險規(guī)模或達20億元。眾安保險披露數據顯示，2023年門診險總保費3.3億元，同比增長157.3%。其中，2023年上半年保費規(guī)模1億元，同比增長52.8%。盡管市場規(guī)模不大，但“羊毛黨”涉嫌保險欺詐的問題不容忽視。

北京排排網保險代理有限公司總經理楊帆對中國證券報記者分析，一方面，一些消費者出于貪便宜的心態(tài)，利用門診險的直賠服務低價購買藥品；另一方面，互聯網保險公司在引流和推廣方面存在一些漏洞，導致上述濫用保險的現象，使得一些人利用門診險為他人代購藥品，以此牟利。

“門診險屬于消費型保險，如果不理賠，之前交的保費不會返還，部分消費者就覺得自己虧了，會增加理賠頻率。”業(yè)內人士認為，部分消費者通過社交平臺分享理賠經驗，這也加重了“薅羊毛”現象。

“薅羊毛”不僅涉及消費者的道德問題，也觸及法律紅線。眾安保險門診險直賠服務頁面有一條特別提示：“直賠服務僅限被保險人使用”。在湖南中奕律師事務所合伙人劉星看來，部分消費者利用門診險的直賠服務以虛假理由獲取低價藥品，并非法獲利，這種行為涉嫌保險欺詐。

劉星表示，保險公司通常在合同中規(guī)定了理賠的條件和限制，如果發(fā)現投保人提出的理賠請求涉嫌欺詐，保險公司有權調查并拒絕賠付。在發(fā)現欺詐行為后，保險公司可能采取法律行動追究責任，包括拒絕支付理賠、追回已支付理賠金，并向公安機關報案等。

值得一提的是，賠付率飆升可能導致其他投保人的保費增加或者保險產品調整，從而損害其他投保人利益。“去年我們公司的少兒門診險綜合賠付率遠超100%，最終結果就是產品下架。”一位財險精算師告訴中國證券報記者。某財險公司相關人士對記者表示，公司2021年推出門診險產品，后由于業(yè)務調整已停售，目前將門診責任作為醫(yī)療險的附加險進行銷售。

業(yè)內一般認為，短期健康險綜合賠付率在50%到80%較公允、合理。若綜合賠付率過高，讓險企入不敷出，最終或導致產品停售；若綜合賠付率過低，則意味著產品偏離了保險保障本意，消費者權益無法得到保障。

保險公司的一本賬

在業(yè)內人士看來，門診險產品出現“薅羊毛”現象，與保險公司和保險代理公司對門診險的盈利需求較低有關，他們的獲客需求更為強烈。據了解，目前保險公司獲客成本不低，約為200元到300元，因此部分公司會將低保額的門診險作為“贈險”，以吸引潛在客戶。

“一般情況下，對于保險公司來說，門診險基本屬于引流型業(yè)務，哪怕有一些暫時的虧損，也愿意持續(xù)投入去做。”一位第三方渠道人士對記者說。還有業(yè)內人士表示，門診險產品彌補了百萬醫(yī)療險、惠民保等產品只保住院責任的“缺點”，而且無需居民擁有社保等條件，投保尺度比較寬松，在產品設計、產品費率等方面具有一定優(yōu)勢，有利于保險公司快速獲得客戶，進而推動其后續(xù)購買該公司其他產品。門診險無疑非常適合擔任“引流”角色。

此外，完善關聯方生態(tài)也是保險公司的重要考慮之一。在門診險中，保險公司、保險代理公司、互聯網醫(yī)院、互聯網藥房之間有著密切聯系，比如國泰產險、眾安保險是螞蟻保“好醫(yī)保·門診險”產品的重要合作方，而螞蟻集團控股了螞蟻保和國泰產險，也是眾安保險的主要股東之一。

“在直賠模式下，保險公司和TPA（第三方醫(yī)療資源網絡供應商）有合作，購藥成本很低，各家公司之間的關聯交易產生的利潤不薄，門診險作為產業(yè)鏈中的一環(huán)，即使產生的藥品賠付較多甚至虧本可能并不算什么。”丁亮對記者表示。

由于門診險的普惠性強，目前保險公司給予第三方銷售渠道的費用率很低，不過各類企業(yè)每年所有關聯交易產生的費用和利潤并不是小數目。

“鑒于互聯網平臺合作框架協議項下對于螞蟻集團服務的使用顯著增加，而眾安保險可通過該服務于螞蟻集團廣泛而多元化的渠道上推廣保險產品，從而能夠轉化該等平臺的終端用戶購買眾安保險集團的保險產品，預計根據互聯網平臺合作框架協議應付的服務費總額將超過現有年度上限。”4月3日，眾安保險發(fā)布公告稱，董事會建議2024年及2025年末為螞蟻集團支付的服務費總額上限分別修訂為31.86億元及37.29億元。

此外，長遠來看，業(yè)內人士認為，通過門診險產品獲取居民在用藥方面的數據，對保險公司了解居民身體健康情況和健康管理需求，后續(xù)開發(fā)其他保險產品、完善保險服務生態(tài)也具有幫助作用。

多個環(huán)節(jié)有待改進

在業(yè)內人士看來，門診險的出現對于豐富短期健康險產品種類具有重要意義。

“門診險是一個進步和嘗試，過去商業(yè)健康險只保住院不保門診，這個產品相當于在門診用藥方面邁出了重要一步，更好地滿足了客戶需求。”某保險公司產品開發(fā)負責人表示，門診險屬于“高頻低付”產品。

“一般情況下，含門診責任的醫(yī)療險，保障范圍涵蓋線上問診以及線下門急診醫(yī)療等，用藥理賠只是服務環(huán)節(jié)中很小的一部分。這類門診險產品幫助用戶更便捷地解決了小病就醫(yī)理賠服務。同時，在更宏觀層面，線上問診和用藥直賠服務也有助于分級診療，節(jié)省醫(yī)療資源。”某第三方互聯網保險代理平臺相關人士對記者表示。

但創(chuàng)新之余，有業(yè)內人士認為，門診險產品在產品銷售、核保理賠等環(huán)節(jié)存在改進空間。

一方面，產品銷售門檻和核保比較寬松。“有些門診險產品沒有健康告知，有些產品的健康告知則流于形式。”丁亮對記者表示，對于保險公司而言，雖然知道門診險是虧損的，但是通過互聯網平臺引流，會有源源不斷的客戶和保費進來，這使得保險公司面對消費者時樂于“賠本賺吆喝”。值得一提的是，目前不少保險從業(yè)者和保險銷售渠道，甚至將“0免賠”“薅羊毛”“理賠一次就回本”作為門診險的營銷噱頭，變相起到鼓勵消費者“囤藥”或過度理賠的效果。

產品的銷售亂象可能并不僅限于消費者和保險公司層面。普華永道中國金融業(yè)管理咨詢合伙人周瑾表示，當前部分保險公司基層人員為了達成短期保費績效目標，與藥店或TPA勾結，通過“薅羊毛”甚至詐騙的方式獲取私利，進一步推高了健康險賠付水平。

另一方面，門診險的產品定價機制可以進一步完善。“門診險產品推出僅有三年左右時間，業(yè)內數據和理賠經驗不足，產品精算環(huán)節(jié)存在缺陷。如果都按照實際投保人群進行定價，又會陷入保費過高、投保人群減少的負面循環(huán)，失去普惠意義。”一家保險公司產品部相關人士說。

強化精細化管理

記者了解到，對于“薅羊毛”行為，多家保險公司有所關注，并加大科技風控投入，目前賠付率水平已經進入穩(wěn)定區(qū)間。

“當前門診險賠付率比較穩(wěn)定，行業(yè)內各家公司賠付率差異很大，但基本不會超過100%，有的平臺會通過科技手段識別‘薅羊毛’客戶，并設置黑名單，然后對相關人士采取風控手段。但確有保險公司賠付率超過100%。”某保險公司產品開發(fā)負責人說。李雷（化名）曾深度參與“好醫(yī)保·門診險”產品，他說，“目前我們的門診險產品屬于小幅盈利狀態(tài)，賠付率大概是80%至90%，費用率約為5%。”

保險業(yè)也在積極解決門診險保險欺詐相關問題。“對于門診險藥品直賠服務，互聯網平臺建立了完善的風控制度來監(jiān)測賠付風險，包括對疾病的發(fā)生率、用藥頻次、次均金額進行核實等。對于異常用藥行為，會出于用戶健康角度，建議用戶尋求醫(yī)生問診或線下就醫(yī)。此外，還會聯合保險公司和公安機關等對涉嫌欺詐的團伙進行專項打擊并追討理賠款。”上述第三方互聯網保險代理平臺相關人士說。

展望未來，業(yè)內人士表示，為促進門診險產品可持續(xù)健康發(fā)展，保險公司不應局限于獲取客戶和保費規(guī)模領先，而是在設計產品、核保理賠服務及附加服務等各個環(huán)節(jié)苦練“內功”，對自身運營能力的流程化、精細化提出更高要求。

運用數字化水平治理反欺詐風險成為賠付風險防控的重要抓手。“保險公司應當完善核保流程，強化客戶身份識別。通過大數據技術建立投保人信用檔案，加強投保人信息與信用記錄之間的關聯性。”湖南工商大學會計學院教授侯旭華表示，保險公司還可以積極搭建保險反欺詐平臺，及早發(fā)現潛在的保險欺詐者。

“門診險當前的行業(yè)經驗不足，產品運營時間較短。解決‘薅羊毛’問題需要在問診環(huán)節(jié)進行控制，不能客戶一有用藥需求就理賠。既能滿足客戶合理用藥需求，又能有效管理‘薅羊毛’客戶，應是這個產品的核心要義。”上述保險公司產品開發(fā)負責人說。

保險公司可以做的還有很多。“比如風控層面，對消費者的異常賠付情況進行監(jiān)測，設置合理的用藥周期，聯合公安機關進行團伙‘薅羊毛’行為的打擊。再比如服務層面，未來我們的線上服務能不能更好，像外賣平臺一樣推出藥品同城快送服務？把產品免賠額變得更低？把產品賠付比例變得更高？”李雷說。

在丁亮看來，門診險的核心在于提供高質量的醫(yī)療服務和良好的用戶體驗，保險公司與銷售渠道應繼續(xù)優(yōu)化在線問診平臺，提高醫(yī)生的專業(yè)水平，合理開具和使用電子處方。同時，需要依托一些實體醫(yī)療機構的資源和專業(yè)能力，與更多醫(yī)院建立合作關系，拓寬服務范圍，提供更全面的醫(yī)療服務。

在市場化背景下，業(yè)內人士認為，保險公司對門診險這個創(chuàng)新品種應當有所為有所不為。“這是一個‘道高一尺魔高一丈’的過程。”對外經濟貿易大學保險學院教授、院長助理王國軍認為，保險公司應當做周密而詳細的調查，及時堵塞漏洞，使產品創(chuàng)新能夠持續(xù)下去。如果實在無法控制道德風險，這種產品就該下架。

站在社會公眾角度來說，專家建議消費者對門診險產品保持誠信。“消費者應當理性購買和使用門診險，建議和重疾險、壽險等產品進行連接，形成風險的相互補充。”中央財經大學副教授劉春生表示。

“所有保險產品的初衷應該是把錢賠付到該被賠付的人身上。”業(yè)內人士說。