金融監(jiān)管總局擬出臺反保險欺詐工作辦法

●本報記者趙白執(zhí)南

金融監(jiān)管總局網站4月11日消息，金融監(jiān)管總局起草了《反保險欺詐工作辦法（征求意見稿）》（以下簡稱《辦法》），并面向社會公開征求意見。

“近年來，保險欺詐團伙化、職業(yè)化、跨地區(qū)、跨機構案件漸趨增多。現(xiàn)行《反保險欺詐指引》部分內容已不適應當前反欺詐工作需要。”金融監(jiān)管總局有關司局負責人表示，為此，金融監(jiān)管總局起草了《辦法》，強調頂層設計，加強統(tǒng)籌；突出反欺詐工作中的消費者權益保護；強化科技賦能和大數(shù)據(jù)應用，推動大數(shù)據(jù)反欺詐工作新模式。

明確險企職責任務

具體而言，《辦法》共6章、37條，主要內容包括：一是明確反欺詐工作目標是建立“監(jiān)管引領、機構為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風險防范化解能力顯著提升，消費者反欺詐意識明顯增強。

二是明確反欺詐監(jiān)管職責，規(guī)定金融監(jiān)管總局及其派出機構應定期對保險機構欺詐風險管理體系的健全性和有效性進行檢查和評價，對相關行業(yè)組織反欺詐工作進行指導。

三是明確保險機構反欺詐職責任務，從組織架構、內部控制、風險識別與處置、信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理、宣傳教育等方面予以規(guī)范。對政策性保險欺詐風險管理提出特別要求。

四是明確相關行業(yè)組織反欺詐職責分工，規(guī)定大數(shù)據(jù)反欺詐基本流程和各參與主體職責。

五是明確反欺詐對外協(xié)作要求，規(guī)定與公安司法機關、相關行政主管部門以及地方政府職能部門在行刑銜接、聯(lián)合執(zhí)法、信息共享等方面加強合作。

金融監(jiān)管總局表示，下一步將根據(jù)公開征求意見情況，進一步修改完善《辦法》并適時發(fā)布實施。

用大數(shù)據(jù)識別欺詐風險

按照《辦法》的定義，保險欺詐是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構保險標的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

“以往保險欺詐數(shù)量最多的是車險和健康險。近年來，隨著互聯(lián)網保險快速發(fā)展，保險欺詐也出現(xiàn)了一些新的趨勢，如退貨運費險、航班延誤險等也頻出保險欺詐案例，不僅數(shù)量較多，且涉案金額也較高。”北京聯(lián)合大學商務學院金融系教師楊澤云表示。

中國證券報記者注意到，《辦法》第二十五條專門就大數(shù)據(jù)反欺詐進行了規(guī)定。要求銀保信公司等應在金融監(jiān)管總局及其派出機構指導下充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺集中管理優(yōu)勢，探索建立多險種的行業(yè)反欺詐信息平臺、反欺詐情報中心等基礎設施對行業(yè)欺詐風險進行監(jiān)測分析，定期對欺詐可疑數(shù)據(jù)進行集中篩查，對發(fā)現(xiàn)的案件線索交由地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織、保險機構進行核查。

業(yè)內人士認為，應用大數(shù)據(jù)可以將保險、醫(yī)保、公安等數(shù)據(jù)對接，及時識別和評估潛在欺詐風險。同時，可以對數(shù)據(jù)開展專業(yè)化處理，將數(shù)據(jù)轉化為效益，精準判斷承保環(huán)節(jié)潛在的欺詐風險和理賠環(huán)節(jié)存在的欺詐因素，有效提高反欺詐效率。